B.- En caso contrario:
AAS: mantener hasta 24 h antes de la cirugía.
Clopidogrel: Mantener o sustituir por AAS. Mantenimiento en ambos casos hasta la cirugía.
RIESGO TROMBÓTICO BAJO
Valorar el riesgo beneficio de la retirada de los antiagregantes plaquetarios.
4.b. Manejo postoperatorio del paciente antiagregado
Postoperatorio de Cirugía con bajo riesgo hemorrágico
- Aspirina: No suspender (reducir a dosis mínima eficaz: 100 mg/día desde 5 días antes. Reiniciar su dosis al día siguiente de la intervención)
- Clopidogrel : No suspender
Postoperatorio de Cirugía con riesgo hemorrágico intermedio
- Aspirina: Reiniciar al día siguiente
- Clopidogrel: Reiniciar al día siguiente
Postoperatorio de Cirugía con alto-muy alto riesgo hemorrágico
- Aspirina: Reiniciar a los 4 días
- Clopidogrel: Reiniciar a los 4 días
Cuando la vía digestiva no esté disponible se sugieren las siguientes alternativas:
- Administrar Clexane a dosis profilácticas (40 ó 60 mg./24 h.), siempre teniendo en cuenta el INR del paciente.
- Administrar 200 mg/día de Inyesprin (Acetil Salicilato de Lisina) por vía IV equivalente a 100 mg/día de AAS.
- AAS 100 mg/día sin cobertura entérica por vía sublingual.
EL DÍA DE LA INTERVENCIÓN NO SE DARÁ NINGÚN ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO
MANEJO PERIOPERATORIO DE LA ANTIAGREGACIÓN Y ANTICOAGULACIÓN EN LOS DISPOSITIVOS ELECTRÓNICOS CARDIACOS IMPLANTARLES (DECI)
ANTIAGREGACIÓN
En los pacientes que toman habitualmente medicación antiagregante y que van a ser sometidos al implante de un DECI, atenderemos a la pauta de antiagregación así como a la indicación que motivó la iniciación de dicha terapia. De este modo, podremos encontramos las siguientes situaciones.
- Antiagregación simple (AS)
- No se susperderá para el implante del DECI
- Se suspenderá en mínimo de 5 días antes de la cirugía y lo sustituiremos por aspirina salvo, como es obvio en los casos en los que la indicación de antiagregación con Clopidogrel sea alérgica a la misma.
- Antiagregación doble (AD)
En pacientes doblemente antiagregados la pauta a seguir va a depender del tipo de stent que posea el paciente así como de la fecha de implantación del mismo. De este modo, la conducta a seguir será la siguiente:
Implante reciente
Si la revascularización percutánea se llevó a cabo recientemente deberemos conocer si el stent es recubierto o no, puesto que la pauta seguir variará en función de si aquél es liberador o no de fármacos.
- Stent recubierto. Realizaremos el implante del DECI manteniendo la DA únicamente si el stent se implantó en los últimos 5 meses.
- Stent no recubierto o convencional. Mantendremos la DA sólo si el implarte del DECI debe realizarse en los 30 días posteriores a la revascularización percutánea.
Es importante recordar que en caso de realizar un implante de un DECI con imposibilidad de suspensión de la DA la incidencia de hematoma en el postoperatorio aumenta de un modo muy considerable, por lo que deberemos ser especialmente cuidadosos con la hemostasia durante el procedimiento en este escenario.
Implante no reciente. Otras indicaciones de DA
En caso de que el procedimiento percutáneo no se corresponda a los periodos arriba mencionados, suspenderemos el Clopidogrel al menos 5 días antes de la cirugía y mantendremos la aspirina. El reinicio del Clopidogrel se realizará a los 2 días del implante, una vez descartada la presencia de sangrado o hematoma.
La anticoagulación
Introducción
La utilización y manejo de anticoagulantes y antiagregantes en la cirugía cardíaca, supone una parte importante del éxito de ésta.
Aproximadamente el 10% de los pacientes sometidos a CEC requieren ser reoperados a causa de sangrado excesivo. Se considera sangrado excesivo a la presencia de un sangrado total mayor de 1000 ml en las primeras 4 horas, más de 200 ml durante tres horas consecutivas o incremento brusco del sangrado. El BCP requiere e induce a una coagulopatía, en estos pacientes se administra heparina con la finalidad de mantener un tiempo de coagulación activado a fin de evitar la trombogénesis intraoperatoria, complicaciones que se han de tener en cuenta a la hora de valorar al paciente considerando los riesgos hemorrágicos y trombóticos que tiene para cada tipo de cirugía.
Estas consideraciones nos llevan a la necesidad de elaborar un protocolo consensuado de anticoagulación y antiagregación, y su posterior implantación y evaluación en nuestra unidad, siendo esta la justificación y razón principal de este trabajo.
Habrá que tener en cuenta los siguientes puntos dentro de un esquema de valoración:
– Estratificación de pacientes según el riesgo de complicaciones hemorrágicas en el perioperatorio.
– Pacientes anticoagulados. Estratificación según el riesgo de complicaciones tromboembólicas arteriales o venosas.