cuenta:
- Trastornos de hemostasia producidos por la CEC
- Posibilidad de fallo de VD con alteración de la función hepática
- Antecedentes de hepatopatía.
De cara al establecimiento de una pauta de anticoagulación, como ya se ha dicho, se ha de hacer una estratificación del riesgo tanto trombótico como hemorrágico del paciente.
En cuanto a los riesgos hemorrágicos, se considera de bajo riesgo: las cirugías que permiten una adecuada hemostasia, un posible sangrado no supone un riesgo vital para el paciente ni compromete el resultado de la cirugía y no requiere transfusión. Riesgo intermedio o moderado: si la hemostasia quirúrgica puede ser difícil. Alto riesgo: la hemorragia puede comprometer la vida del paciente o el resultado de la cirugía.
Así, en cirugía cardiovascular, podemos encontrar un alto riesgo en cirugía abierta de aneurismas y by-pass periféricos, entre otras.
En cuanto al riesgo de complicaciones tromboembólicas arteriales y venosas, se consideran de alto riesgo de trombosis arterial: cualquier prótesis mitral, prótesis valvulares mecánicas, prótesis valvular y embolia arterial, ictus isquémico de origen cardioembólico, ictus isquémico de origen aterotrombótico, ictus por disección arterial, infarto lacunar recurrente, fibrilación auricular y score CHADS2 de 3-6, fibrilación auricular y embolia arterial previa y en fibrilación auricular y enfermedad valvular reumática.
Así mismo, se consideran de bajo riesgo tromboembólico: prótesis valvulares biológicas (excepto mitral) sin fibrilación auricular, y fibrilación auricular y score CHADS2 de 0-2.
En pacientes que toman ACO la pauta a seguir con vistas al implante de un DECI variará en función del riesgo de tromboembolismo (TE) que el paciente presente en caso de no estar correctamente anticoagulado. En base a esto, nos encontraremos con dos grupos de pacientes:
- Pacientes de bajo riesgo de TE
Dentro de este grupo se encuentran las siguientes indicaciones de ACO:
- Prótesis aórtica bivalva
- FA/flutter auricular no reumática y score de CHADS2 de 0-1
En éstos pacientes la conducta que seguiremos será la siguiente:
-Suspenderemos el Sintrom 2-3 días antes del implante del DECI para obtener un INR<1.8 la mañana de la cirugía.
-NO REALIZAREMOS TERAPIA PUENTE CON HEPARINA.
-Reiniciaremos la ACO entre los días 2-3 postoperatorios según evolución.
- Pacientes de alto riesgo de TE
En éste grupo de pacientes, las posibilidades de presentar fenómenos tromboembólicos durante el perioperatorio tras la suspensión de la ACO y sustitución de terapia puente con heparina, son mayores que en el grupo anterior ahí que las guías actuales aconsejen mantener ésta conducta. Sin embargo, es cada vez mayor la evidencia de que la suspensión del Sintrom previo a la cirugía y el paso a heparina puente, ya sea fraccionada o no, aumenta de manera significativa las complicaciones hemorrágicas en el postoperatorio. Esto es especialmente frecuente en caso de administrar la heparina en las 24 horas siguientes al implante del DECI.
Por todo ello, mantendremos la terapia con ACO durante la intervención en los siguientes pacientes de alto riesgo de TE:
- FA/flutter auricular no reumática con CHADS2 < o igual a 2.
- FA/flutter auricular no reumática.
- Prótesis mecánica mitral, tricúspide o pulmonar.
- Prótesis mecánica aortica no bivalva.
- Prótesis mecánica aortica bivalva y FA/flutter.
- FA/flutter auricular con intención de CVE tras implante.
- TVP/TEP reciente (< 3 meses).
- Trombofilia severa.
En éstos supuestos clínicos, actuaremos de la siguiente forma:
-MANTENDREMOS LA ACO hasta el día de la intervención, permitiendo un INR entre 2 y 4 en función de la indicación del tto. Con Sintróm.
-Suspenderemos el implante del DECI si en la mañana de la cirugía EL INR ES MAYOR AL LÍMITE SUPERIOR. Por éste motivo, al igual que en el grupo de bajo riesgo, estaremos especialmente atentos a que éstos pacientes sean programados en la segunda mitad de la mañana.
Como se ha comentado, para pacientes que presenten FA auricular no reumática, aplicaremos la escala CHADS2 para establecer el riesgo embólico, ésta escala hace una valoración de 0 a 6 puntos, en función de los siguientes criterios:
-Ictus o AIT previo
-Edad > 75 años
-Hipertensión arterial
-Diabetes mellitus
-Insuficiencia cardíaca
Para obtener la puntuación del paciente, la presencia de cualquier ítem puntuará 1 punto, salvo la afectación neurológica que puntúa 2.
* Pautas para el Acenocumarol (Sintrom) y Warfarina (Aldocumar):
A-En cirugía con bajo riesgo hemorrágico y bajo riesgo trombótico:
Sintrom, en el preoperatorio suspender 3 días antes(5 días en el caso de Aldocumar) ,dar una única ampolla de Konakión pediátrico oral 2 días antes de la cirugía. El día de la cirugía, reiniciar tras ésta, por la noche, si la hemostasia lo permite, en el postoperatorio .se hará un control de INR a los 2-3 días y seguir nueva pauta.