Uso de benzodiacepinas en el adulto mayor: revisión del tema

Uso de benzodiacepinas en el adulto mayor: revisión del tema

Autora principal: Dra. Carolina Obando Angulo

Vol. XVIII; nº 14; 755

The use of benzodiazepines in older adults: review of the topic

Fecha de recepción: 18/06/2023

Fecha de aceptación: 20/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 755

Autores:

¹Dra. Carolina Obando Angulo.

Investigador independiente, San José, Costa Rica

https://orcid.org/0009-0007-3836-2209

²Dr. Luis David Segura López.

Investigador independiente, San José, Costa Rica

https://orcid.org/0009-0003-7187-1698

³Dr. Alberto Rojas Peláez.

Investigador independiente, San José, Costa Rica

https://orcid.org/0009-0008-2955-1259

¹ Médico general, graduado de Universidad de Iberoamérica (UNIBE).

² Médico general, graduado de Universidad de Iberoamérica (UNIBE).

³ Médico general, graduado de Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED).

Resumen

Las benzodiacepinas son fármacos que poseen efectos sedantes, ansiolíticos, hipnóticos y relajantes musculares por lo que se utilizan con mucha frecuencia en los pacientes adultos mayores para el tratamiento del insomnio y la ansiedad. Sin embargo, su uso no está recomendado ya que esta población al envejecer sufre una serie de cambios fisiológicos propios de la edad, alteraciones farmacocinéticas en el metabolismo del hígado, cambios en los aspectos funcionales y sociales, además que frecuentemente son portadores de múltiples enfermedades y son polimedicados, estas características, los convierten en una población especialmente vulnerable a tener efectos adversos relacionado con este grupo farmacológico tales como caídas, fracturas, déficits cognitivos, demencia y dependencia.

Palabras clave: Adulto mayor, benzodiacepinas, efectos adversos, desprescripción.

Abstract

Benzodiazepines are drugs that have sedative, anxiolytic, hypnotic, and muscle relaxant effects, that’s why they are frequently used in older adult patients for the treatment of insomnia and anxiety. However, its use is not recommended since this population as they age suffers a series of physiological changes typical of age, pharmacokinetic alterations in liver metabolism, changes in functional and social aspects, in addition to frequently being carriers of multiple diseases and They are polymedicated, these characteristics make them a population especially vulnerable to having adverse effects related to this pharmacological group such as falls, fractures, cognitive deficits, dementia and dependency.

Keywords: older adults, benzodiazepines, side effects, deprescribing. 

Introducción

La OMS define al adulto mayor como cualquier persona, sea hombre o mujer, que sobrepase los 60 años de edad. Esta es una población que ha ido aumentando en los últimos años tanto en cantidad como en proporción, y la tendencia global es que esta continúe creciendo. ⁽¹⁾

Según datos del INEC, para el año 2022 en Costa Rica 501 153 habitantes son personas mayores de 65 años lo que equivale al 9.6% de la población total; existiendo así, un incremento poblacional del 2.8% con respecto al 2012 y de 4.1% al 2002 y de 2.8%. ⁽²⁾ Tanto a nivel mundial como en Costa Rica, existe un crecimiento acelerado de la población longeva lo que conlleva a un proceso de envejecimiento poblacional. Se han implicado varios factores en el cambio demográfico entre ellos el aumento en la esperanza de vida y el descenso de la tasa de natalidad y fecundidad.

El envejecimiento es un proceso intrínseco inevitable que se produce con el paso del tiempo y que va a generar una disminución en la reserva funcional; tiene la característica que no es predecible por lo que cada persona envejece de forma diferente ⁽³⁾ . Los cambios fisiológicos que se asocian al envejecimiento producen alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas, y añadido a esto las comorbilidades, la polifarmacia y su fragilidad, convierte a los adultos mayores en personas más susceptibles a los efectos adversos de los medicamentos. ⁽⁴⁾

Las benzodiacepinas, son fármacos que se utilizan con mucha frecuencia en los ancianos debido a su eficacia para el tratamiento a corto plazo de la ansiedad y el insomnio ⁽⁵⁾; sin embargo, su uso se encuentra discutido ya que se han determinado numerosos efectos secundarios graves que afectan la calidad de vida en este grupo poblacional. El objetivo de este artículo es describir los efectos adversos asociados a estos medicamentos en la población adulta mayor.

Declaración de Buenas Prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Metodología

La presente revisión bibliográfica se llevó a cabo, a través de buscadores como la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASS), UptoDate, Pubmed, National Library of Medicine (NIH), Google Scholar. Se incluyen artículos de revisión bibliográfica y de investigación recopilados de bases de datos, revistas médicas y libros como Scielo, Elsevier, Revista Española de Geriatría y Gerontología, Revista Cubana de Farmacia. Se utilizaron bibliografías, tanto en idioma inglés como español, permitiendo hacer uso de información relevante y actualizada.

Benzodiacepinas

Son fármacos con efectos sedantes, ansiolíticos, hipnóticos y relajantes musculares por lo que se utilizan para el tratamiento del insomnio, ansiedad, trastornos convulsivos, síndrome de abstinencia al alcohol, anestesia, cirugía menor y enfermedades neuromusculares.

Actúan por medio de la modulación del receptor del ácido gamma-aminobutírico A (GABA-A). GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del sistema nervioso central, por tanto las benzodiacepinas, al unirse al receptor potencian su actividad. Esta unión aumenta la frecuencia del flujo de iones cloruro a través del canal iónico GABA, causando hiperpolarización postsináptica y una disminución de la capacidad para iniciar un potencial de acción. ⁽⁶⁾

Se clasifican de acuerdo a su tiempo de vida media; las de acción prolongada son las que duran más de 24 horas (diazepam y flurazepam), los de acción intermedia duran entre 12 y 24 horas (clonazepam, flunitrazepam y bromazepan) y los de acción corta, menos de 12 horas (triazolam, alprazolam y midazolam).^{(6,7) (6) (7)}.

Su absorción ocurre en el tracto gastrointestinal; al ser moléculas muy liposolubles, son transportados por las proteínas plasmáticas y se distribuyen adecuadamente en los tejidos, primordialmente a nivel del SNC, logrando concentraciones similares en el plasma y en el líquido cefalorraquídeo. ⁽⁸⁾

El metabolismo se lleva a cabo a nivel hepático principalmente por las enzimas CYP2C19 y CYP3A4. La diazepam, la flurazepam y el clordiazepóxido, por ejemplo, sufren de biotransformación en dos pasos, inicialmente por medio de reacción de Fase I (reducción, oxidación hidroxilación, etc.), se metabolizan en metabolitos activos, que posteriormente requieren de reacciones de Fase II (conjugación, acetilación, glucuronización, etc.), para que ya, sin actividad farmacológica, sean excretados por vía renal. Otras benzodiacepinas, como la lorazepam y la oxazepam, son conjugadas directamente con un metabolito glucurónico inactivo soluble en agua, es decir, únicamente son sometidas a la Fase II de la biotransformación para su excreción renal. ⁽⁶⁾

Este grupo farmacológico, tiene un perfil de seguridad bastante aceptable, incluso más favorable que los barbitúricos (drogas psicoactivas con efecto sedante/hipnótico). Su bajo riesgo se relación al uso agudo, sin embargo, conforme se extienda en tiempo su uso, sus riesgos incrementan. Los efectos secundarios más frecuentes incluyen: cansancio, somnolencia, letargia, entorpecimiento, sedación, ataxia, alteraciones de la memoria, reacciones de discontinuación y riesgo de dependencia. Las benzodiacepinas, por tanto, pueden generar tolerancia y dependencia que se manifiestan como un síndrome de abstinencia a la suspensión brusca del fármaco produciendo un rebote de insomnio y ansiedad. ^(9,10)

Envejecimiento

El envejecimiento conlleva a una serie de cambios fisiológicos y en el metabolismo de los fármacos, dentro de ellos, se ha descrito, que conforme aumenta la edad existen cambios en el aclaramiento hepático.

La actividad de las enzimas de Fase I de oxidorreducción, sufre un enlentecimiento con la edad.  Se ha demostrado que “las oxidasas del CYP450 pueden disminuir en aproximadamente un 30% entre las personas de 70 años o más en comparación con los adultos jóvenes. Esto puede afectar especialmente a la isoforma citocromo 3A4 (CYP3A4), y puede conducir a una disminución significativa en la tasa de eliminación de los sustratos de CYP3A4. Se ha estimado que el aclaramiento de los sustratos de CYP3A4 puede disminuir entre 30% y 50% en las personas de 65 años en comparación con los adultos jóvenes ^(1,6).

La actividad de las enzimas sintéticas de Fase II, como uridina difosfato glucoronil transferasa (UDP) y glutatión S-transferasa, generalmente se conserva, de modo que el aclaramiento de los fármacos moderadamente lipofílicos, que son biotransformados por estas enzimas, a menudo no se modifica y es muy similar al observado entre los adultos jóvenes”. ⁽¹¹⁾

En caso de benzodiacepinas de acción corta, como el triazolam, el alprazolam y el midazolam, se ha descrito que la cantidad de metabolitos activos son pocos, por tanto, no se acumulan tanto con múltiples dosis y por tanto, no se ven afectadas sustancialmente con el envejecimiento y las hepatopatías. Mientras que, las benzodiacepinas de acción prolongada, como el diazepam tienen una gran cantidad de metabolitos activos que se van acumulando con las dosis a repetición y llegando a tener un aclaramiento deficiente en adultos mayores y hepatópatas. ⁽⁶⁾

Añadido a esto, en los adultos mayores existe una susceptibilidad incrementada, no solo por los cambios fisiológicos característicos de la vejez, sino también porque esta población se caracteriza por presenciar múltiples comorbilidades, pluripatologías y polifarmacia, que pueden incrementar el riesgo de interacciones medicamentosas.

Las benzodiacepinas, por tanto, son medicamentos inapropiados en el adulto mayor, debido a que los cambios fisiológicos que se asocian a edad, las variaciones farmacocinéticas y las farmacodinámicas, la comorbilidad y los aspectos funcionales y sociales los convierten en una población especialmente vulnerable a los efectos adversos.⁽⁴⁾ Aún más con aquellas benzodiacepinas que requieran de la oxidorreducción (Fase I) ya que esta vía se altera con la edad, con la insuficiencia hepática y con las interacciones con otros medicamentos. Por ello, las benzodiacepinas que solo sufren conjugación (Fase II), como lorazepam y oxacepam, son preferidas en ancianos y pacientes con hepatopatías.⁽⁸⁾

Consecuencias en el adulto mayor

Las benzodiacepinas, son fármacos que se prescriben con mucha frecuencia para el tratamiento de la ansiedad y el insomnio del adulto mayor, ⁽¹²⁾ sin embargo su uso es controversial. El uso adecuado de un fármaco implica que a los pacientes se les recete el medicamento de acuerdo a sus necesidades clínicas, tanto en dosis como en duración, superando el riesgo/beneficio. Solo un tercio de las prescripciones de benzodiacepinas son oportunas.⁽⁷⁾

La Sociedad Estadounidense de Geriatría (AGS) situó a las benzodiazepinas dentro de la lista de medicamentos que deberían evitarse en personas mayores de 65 años, basándose en el hecho de que “los adultos mayores tienen una mayor sensibilidad a las benzodiazepinas y una disminución del metabolismo de los agentes de acción prolongada; en general, todas las benzodiazepinas aumentan el riesgo de deterioro cognitivo, delirio, caídas, fracturas y accidentes automovilísticos en adultos mayores”; de igual forma las asociaciones psiquiátricas tampoco recomiendan su uso para el tratamiento de insomnio y ansiedad en este grupo poblacional. ⁽¹⁰⁾

Cuando es necesario usar benzodiazepinas, como para el tratamiento de trastornos convulsivs, abstinencia de benzodiazepinas y abstinencia de etanol, los agentes de acción prolongada, como clonazepam y diazepam, pueden ser apropiados. ⁽¹⁰⁾

Hay predictores de mayor probabilidad de prescripción de benzodiacepinas en el adulto mayor los cuales incluyen: consultar a numerosos médicos, ser mujer, tener diagnóstico de depresión, abuso o dependencia de alcohol o alguna droga y uso de medicación sobre todo antidepresivos. ⁽⁷⁾

El uso de este grupo de medicamentos lleva a una serie de efectos adversos a las que se han asociado las benzodiacepinas en el adulto mayor, entre ellas la sedación, ataxia, vértigo, descoordinación motora, mayor riesgo de caídas,  la amnesia global transitoria, déficit en el procesamiento sensorial y en el razonamiento verbal. Además el uso a corto plazo puede inducir síntomas como mareos, dolores de cabeza, náuseas y taquicardia mientras que el uso prolongado de se asocian con ansiedad, fatiga, sueño y estados del ánimo irritables. ⁽⁷⁾

Dependencia

Los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de generar dependencia a las benzodiacepinas en un adulto mayor incluyen: uso a largo plazo de estos fármacos, ansiedad de rebote e insomnio al retirarlos, necesidad imperiosa de utilizar benzodiacepinas, combinación de este grupo de medicamentos con hipnóticos, automedicación o continuar su uso a pesar de recomendaciones por parte del médico de suspensión, padecer más de cinco enfermedades crónicas y ser mujer. ^(7,10) Incluso se ha encontrado una probabilidad aumentada de desarrollar dependencia cuando se suministran en dosis terapéuticas por un tiempo superior a las 4 semanas. ⁽⁷⁾

Caídas y fracturas

Se ha demostrado que el riesgo de caídas aumenta y esto se debe a que este grupo de medicamentos altera el tiempo de reacción, convirtiéndolo en más lento, altera el equilibrio y la marcha y produce sedación y problemas de visión.⁽¹⁰⁾ Un estudio documenta que son las mujeres adultas mayores las que con más frecuencia asocian efectos adversos por el uso de estos medicamentos, siendo el bromazepan la droga que mayormente causó caídas recurrentes y lesiones por las caídas. Adicionalmente señalan que influye la cantidad de tiempo que estas son ingeridas y la dosis de consumo.⁽⁷⁾

En relación al riesgo de fracturas, se ha visto que este es dosis dependiente y que la exposición a las benzodiacepinas aumenta la probabilidad en un 50%. Se han asociado principalmente a las fracturas de cadera, y se convierten particularmente susceptibles aquellos pacientes que por su condición clínica per se, tienen riesgo elevado de caídas y fracturas (antecedentes de osteoporosis, pérdida sensorial, debilidad muscular, enfermedad de Parkinson, artritis, polifarmacia, pacientes que usan el baño con frecuencia en noche, y aquellos con antecedentes previo de caídas).⁽¹⁰⁾

Es importante destacar que la reducción gradual de las benzodiazepinas disminuye el riesgo de caídas en pacientes mayores.⁽¹⁰⁾

Demencia y deterioro cognitivo

A corto plazo son causantes de déficits cognitivos, sobre todo en los dominios de memoria, aprendizaje, atención y capacidad visuoespacial; también se han asociado a déficits cognitivos a largo plazo y a demencia. La relación entre las benzodiacepinas y la demencia aún no está clara, a pesar de que sí hay un asociación consistente, no se ha logrado determinar si es causal o si es que las benzodiacepinas se administran más frecuentemente en pacientes con síntomas prodrómicos de demencia.⁽¹⁰⁾ Se ha descrito que quienes consumen benzodiacepinas tienen una probabilidad del 78% mayor de padecer demencia.⁽⁷⁾

Varios estudios han indicado que, incluso después de suspender las benzodiazepinas, la función cognitiva de los usuarios a largo plazo continúa afectada en la mayoría de los dominios cognitivos, lo que sugiere déficits cognitivos duraderos y posiblemente irreversibles asociados con el uso de benzodiazepinas.⁽¹⁰⁾

Mortalidad

Se asocia a un aumento considerable en la mortalidad por todas las causas, con un incremento anual de 1.2 a 3.7 veces en comparación con las personas no expuestas a este grupo farmacológico.⁽¹⁰⁾

Desprescripción

Según la Agencia Española del Medicamento las benzodiacepinas no deben ser utilizadas por un tiempo mayor a un meses en el tratamiento del insomnio ni más de tres meses para tratar la ansiedad, este tiempo incluye la retirada gradual del medicamento. En general, las guías aconsejan un uso máximo para la mayoría de indicaciones de 3-4 semanas.⁽¹³⁾

El uso crónico de benzodiacepinas entre los adultos mayores disminuye la eficacia al tiempo que aumenta el riesgo de efectos adversos, incluida la dependencia.⁽¹⁴⁾ El retirar de forma brusca produce la aparición de los efectos rebote, haciendo que el paciente sienta la necesidad de tomar nuevamente el medicamento y generando así, la farmacodependencia.⁽¹³⁾

Para lograr una suspensión exitosa es necesario educar al paciente sobre los riesgos potenciales que conlleva el uso de las benzodiacepinas a largo plazo y concientizarlos al respecto y evitar la interrupción abrupta. ^(10,12) (10) (12)

Conclusiones

Las benzodiacepinas son un grupo de medicamentos que se utilizan con mucha frecuencia en el adulto mayor para el tratamiento de ansiedad e insomnio, a pesar de que producen un efecto rápido en la mejoría de los síntomas, no deben ser utilizados en esta población sobre todo de forma prolongada. El envejecimiento produce cambios farmacocinéticos, que aumentan la sensibilidad a estos fármacos y por tanto aumentan el riesgo de múltiples efectos adversos como riesgo de caídas, fracturas, deterioros cognitivos, demencia y dependencia; generando un riesgo mayor al beneficio obtenido.

Bibliografía

1.	Organización Mundial de la Salud. OMS. [Online].; 2022 [cited 2023 Junio. Available from: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/ageing-and-health.
2.	Instituto Nacional de Estadística y Censosa. INEC. [Online].; 2022 [cited 2023 Junio. Available from: https://inec.cr/multimedia/infografia-dia-la-persona-adulta-mayor-2022.
3.	Alvarado García AM, Salazar Maya ÁM. Análisis del concepto de envejecimiento. Scielo. 2014 Junio; 25(2).
4.	García Baztána A, Roqueta C, Martínez Fernández MI, Colprim D, Puertas P, Miralles R. Prescripción de benzodiacepinas en el anciano en diferentes niveles asistenciales: características y factores relacionados. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2014 Febrero; 49(1): p. 24-28.
5.	Mondéjar Barrios MD, Zevallos Escobar LE. Disartria por el uso del diazepam en adultos mayores. Revista Cubana de Farmacia. 2018 Junio; 51(3).
6.	Greller H, Amit G. Intoxicación con benzodiacepinas y abstinencia. UpToDate. 2022 Julio.
7.	Rojas Jara C, Calquin F, González J, Santander E, Vásquez M. Efectos negativos del uso de benzodiacepinas en adultos mayores: una breve revisión. Latin American Journal on Health & Social Psychology. 2019 Marzo; 10(1): p. 40-50.
8.	Dominguez V, Collares M, Ormaechea G, Tamosiunas G. Uso racional de benzodiacepinas: hacia una mejor prescripción. Revista Uruguaya de Medicina Interna. 2016 Noviembre; 1(3): p. 14-24.
9.	Danza Á, Cristiani F, Tamosiunas G. Riesgos asociados al uso de Benzodiazepinas. Archivos de Medicina Interna. 2009 Diciembre; 31(4).
10.	Markota M, Rummans , Bostwick JM, Lapid M. Benzodiazepine Use in Older Adults: Dangers, Management, and Alternative Therapies. Mayo Clinic. 2016 Noviembre; 91(11): p. 1632-1639.
11.	Brenes González L, Montero Valverde D, Abarca Brenes I. Revista Médica Sinergia. 2022 Abril; 7(4).
12.	Yoo JI, Jang SY, Cha Y, Gwak JH, Kim JT, Park CH, et al. Association between antidepressants, benzodiazepine and all-cause mortality in elderly hip fracture: A Korean nationwide cohort study. Journal of Orthopaedic Science. 2021 Agosto 12; 27(2022): p. 1089-1085.
13.	Velert Vila J, Valet Vila MdM, Salar Ibáñez L, Avellana Zaragoza JA, Moreno Royo L. Adecuación de la utilización de benzodiazepinas en ancianos desde la oficina de farmacia. Un estudio de colaboración médico-farmacéutico. Atención Primaria. 2012 Julio; 44(7): p. 402–410.
14.	Choi J, Vordenberg S. Older adults perceptions of deprescribing chronic benzodiazepines. Journal of the American Pharmacists Association. 2021 Abril; 61(2021): p. 533-538.