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Uso de Ketamina con Propofol para sedación en procedimientos de endoscopia superior durante la pandemia por COVID 19

Uso de Ketamina con Propofol para sedación en procedimientos de endoscopia superior durante la pandemia por COVID 19

Autora principal: Lissette Toscano Márquez

Vol. XVIII; nº 4; 172

Ketamine with Propofol for sedation in upper endoscopy procedures during the COVID 19 pandemic

Fecha de recepción: 22/01/2023

Fecha de aceptación: 17/02/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 4; 172

Autores

Lissette Toscano Márquez, Dionisio Palacios Ríos, Hilda Alicia Llanes Garza, Elda Rocío Maltos Támez

Centro de Trabajo actual

Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” de la Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, México.

Resumen

La sedación en el caso de la endoscopia digestiva diagnóstica tiene como objetivo garantizar la tranquilidad, comodidad y cooperación del paciente a lo largo del procedimiento, sin embargo no existe un consenso en cuanto al uso sistémico de la sedación y al tipo de fármacos empleados; la combinación de ketamina y propofol ofrece ventajas desde el punto de vista teórico y clínico porque busca limitar los efectos adversos de cada uno de los dos medicamentos, y sinergizar sus efectos analgésicos, hipnóticos y sedantes. Se desarrolló un estudio retrospectivo, observacional y analítico comparativo en la población de pacientes sometidos de forma electiva a endoscopia superior; una población final de 51 pacientes mostró una edad promedio de 52  y 56 años para el grupo de dilución 1:1 y 1:2 respectivamente; al analizar y comprar las variables de género, ASA, comorbilidades y alergias por grupo no se observaron diferencias estadísticamente significativas; sobre el uso de medicamentos adyuvantes no se presentaron diferencias significativas entre los grupos, al analizar individualmente cada adyuvante se observó una diferencia en el uso de nalbufina, siendo menos utilizada en el grupo con dilución 1:2  (71.8%, y 100%, p= 0.046), solo se registró un evento adverso en el grupo de dilución 1:2 (broncoespasmo) y en lo concerniente a tiempos de anestesia, procedimiento y recuperación el grupo 1:2 presentaba una mayor cantidad de minutos (sin que esto fuera significativo); en el caso de los minutos de procedimiento se observó una diferencia de 7 minutos más en el grupo de dilución 1:2, y de 6 minutos en el caso de la duración de la anestesia en este mismo grupo. Los investigadores concluyen que la dilución de ketamina-Propofol en una relación 1:1 tiene la misma cantidad de eventos adversos que aquella con una dilución 1:2 en pacientes sometidos a endoscopias electivas.

Palabras clave

ketamina, propofol, sedación, endoscopia superior, pandemia, covid 19.

Abstract

The sedation in the case of diagnostic digestive endoscopy aims to ensure the patient’s tranquility, comfort and cooperation throughout the procedure, however there is no consensus regarding the systemic use of sedation and the type of drugs used; the combination of ketamine and propofol offers advantages from the theoretical and clinical point of view because it seeks to limit the adverse effects of each of the two drugs, and synergize their analgesic, hypnotic and sedative effects. A retrospective, observational and analytical comparative study was developed in the population of patients electively submitted to upper endoscopy; a final population of 51 patients showed an average age of 52 and 56 years for the 1:1 and 1: 2 respectively; when analyzing and purchasing the variables of gender, ASA, comorbidities and allergies by group no statistically significant differences were observed; on the use of adjuvant drugs there were no significant differences between groups, when analyzing each adjuvant individually a difference was observed in the use of nalbuphine, being less used in the group with 1:2 dilution (71. 8%, and 100%, p= 0.046), only one adverse event was recorded in the 1:2 dilution group (bronchospasm) and in terms of anesthesia, procedure and recovery times, the 1:2 group presented a greater number of minutes (without this being significant); in the case of procedure minutes, a difference of 7 minutes more was observed in the 1:2 dilution group, and 6 minutes in the case of anesthesia duration in this same group. The investigators conclude that the ketamine-Propofol dilution in a 1:1 ratio has the same number of adverse events as that with a 1:2 dilution in patients undergoing elective endoscopies.

Keywords

ketamine, propofol, sedation, upper endoscopy, pandemic, covid 19.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción.

La sedación es la alteración farmacológicamente controlada del estado de conciencia de un paciente, que permite realizar procedimientos que pueden ser molestos o dolorosos, estado que puede oscilar desde ansiólisis hasta anestesia general; el nivel de dicha depresión es un continuo (no absolutamente controlable, más sí prevenible), de llegar a los niveles más profundos si se utilizan fármacos específicos, en dosis adecuadas y pertinentes para la complejidad del procedimiento a realizar. Con la pasada pandemia de SARS-CoV-2 el tema de la sedación tomó un rol fundamental para el manejo de casos graves, principalmente si consideramos que de base la enfermedad compromete de manera importa el sistema respiratorio, siendo es en diversas situaciones el mas “afectado” por los compuestos utilizados en la sedación.

En el caso de la endoscopia digestiva diagnóstica los objetivos principales de la sedación son: el garantizar la tranquilidad, comodidad y cooperación del paciente a lo largo del procedimiento; la sedación se considera de forma creciente, un importante complemento de la técnica endoscópica, pero su uso rutinario varia ampliamente según los países: en Asia se utiliza en un 44% de las endoscopias altas, en Europa, en un 56%, y en América y Canadá, en un 72%. Diferentes modalidades son usadas actualmente para brindar el procedimiento de la sedación, pero la sedación intravenosa sigue siendo la técnica más utilizada, ya que proporciona el mejor efecto farmacocinético y farmacodinámico conocido.

En lo particular los gastroenterólogos no solo difieren en cuanto al uso sistémico de la sedación, sino también respecto al tipo de fármacos empleados, siendo las benzodiacepinas las más frecuentemente utilizadas (ya sea asociadas o no a opiáceos), por su parte los anestesiólogos prefieren fármacos como el propofol o el fentanilo asociado generalmente a midazolam, a fin de obtener una sedación profunda.

Actualmente el medicamento de mayor uso para la mono sedación es el propofol sin embargo, los esquemas balanceados (los cuales utilizan más de un medicamento) son ampliamente preferidos en la endoscopia diagnóstica o terapéutica; el propofol es un agente lipofílico de corta acción que induce al sueño, siendo su mecanismo de acción a nivel de membranas lipídicas y en el sistema transmisor inhibitorio GABA, aumentando la conductancia del ion cloro y a dosis altas puede desensibilizar el receptor GABA con supresión del sistema inhibitorio en la membrana postsináptica en el sistema límbico, sin embargo no es una “droga perfecta para la sedación” ya que no se cuenta con un agente que lo revierta y un número significativo de pacientes experimenta dolor cuando se administra, además presenta riesgos potenciales al sistema respiratorio y compromiso hemodinámico lo cual lo hace algunas veces una droga indeseable y siendo popular en el departamento de emergencias como agente de sedación en procedimientos, ya que provee sedación y amnesia; sin embargo puede producir depresión respiratoria e hipotensión.

La ketamina por su parte fue sintetizada en 1962 e introducida a la clínica anestesiológica en 1970, siendo un derivado de la fenciclidina el cual provoca una disociación electrofisiológica entre los sistemas límbico y cortical (anestesia disociativa), este compuesto produce sedación, analgesia y amnesia, al generar un efecto antagonista del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), sin embargo en los años 70´s  cayó en desuso debido a los efectos psicotomiméticos que genera, así como a su reputación de ser una droga de abuso; actualmente la ketamina ha resurgido en muchos campos de la medicina debido a que podemos considerarla lo más cercano a un verdadero agente anestésico completo, ya que produce ansiólisis, amnesia, inmovilización y analgesia profunda, siendo adecuada para procedimientos breves y dolorosos que requieren sedación, además de producir una analgesia significativa con mínimos efectos en la función cardiaca y respiratoria.

Los pacientes que reciben ketamina entran en un estado disociativo y presentan nistagmo con los ojos abiertos (dando la falsa impresión de que se encuentran mínimamente sedados) lo que puede generar la falsa necesidad de incrementar las dosis de la ketamina, llevando al paciente a una sedación más profunda e indeseada; su principal efecto adverso importantemente es el aumento en la presión intracraneal y ocular, además de resultar en una larga recuperación, emesis, hipersalivación y alucinaciones.

La combinación de ketamina y propofol ofrece ventajas desde el punto de vista teórico y clínico porque busca limitar los efectos adversos de cada uno de los dos medicamentos, y sinergizar sus efectos analgésicos, hipnóticos y sedantes; ello implica una menor dosis de cada uno de ellos para alcanzar el mismo objetivo anestésico.

Analizado lo antes mencionado los efectos positivos de ambos medicamentos pueden potencialmente equilibrar las desventajas del otro producto, los efectos simpaticomiméticos de la ketamina podrían mitigar la hipotensión asociada al propofol y la depresión respiratoria, y el propofol podría limitar los efectos secundarios digestivos y psiquiátricos de la ketamina, razón por la cual la combinación de propofol y ketamina (comúnmente denominada como «ketofol») ha ganado interés por sus ventajas teóricas; sobre su utilización fue Guit quien primero propuso la mezcla ketamina-propofol en 1991, no obstante, Friedberg fue el primero en publicar sus beneficios en marzo 26 de 1992.

Se han empleado hasta ahora múltiples esquemas, dosis y proporciones de la mezcla ketamina-propofol, si presentar un régimen de dosificación estándar real ya que se considera que el ketofol es la combinación de ketamina y propofol a cualquier proporción, sin embargo Menchine et. al se refiere a ketofol como la mezcla en relación 1:1, pudiéndose mezclar o administrarse secuencialmente, sugiriendo una dosis inicial es 0.5 mg/kg seguida de otra dosis de 0.5 mg/kg después de unos 30 a 60 segundos (con dosis de mantenimiento de 0.25 mg/kg).

Otra recomendación es la preparación del ketofol en una jeringa de 20 ml con una relación 1:2 de ketamina y propofol, de esta manera se agregan 100 mg de propofol (10 ml al 1%) y 50 mg de ketamina (1 ml) más 9 ml de solución fisiológica al 0.9%, cada ml tendría 2.5 mg de ketamina y 5 mg de Propofol, siendo las dosis iniciales calculadas a 0.05 ml/kg siempre esperando un intervalo no menor a los tres minutos y valorado por la escala de Ramsay (siendo calculada a 0.025 ml/kg a partir de la tercera dosis). Es así que la relación de concentración entre estas drogas puede ser: 1:1, 1:2, 1:3, o 1:4. La elección de las proporciones de ketamina y propofol por mililitro depende del tipo de procedimiento y el objetivo deseado, ya sea más sedación que analgesia (1:4) o viceversa (1:1).

Finalmente, el estado ideal de sedación depende del tipo de paciente, del tipo de procedimiento y de los medicamentos utilizados, sin embargo se recomienda mantener un nivel de sedación entre 2 y 3 o sedación consciente, de acuerdo con la escala de Ramsay, para lograr un mayor grado de bienestar y colaboración, sin requerirse intervención para mantener la vía aérea, manteniendo ventilación espontanea adecuada y función cardiovascular normalmente sostenida; debido a la contingencia por SARS-COV 2 se incrementó el uso de medicamentos de sedación lo que ha provocado limitantes en la disponibilidad de estos medicamentos, lo que limitado el número de procedimientos electivos a ofertar, ello abre la puerta a alternativas de sedación.

En nuestro medio donde el número de endoscopias en la actualidad va en aumento, el mejorar las condiciones para que este procedimiento sea lo más seguro y con el menor número de complicaciones para el paciente es una prioridad, por lo que, la búsqueda de la mejor combinación para la sedación del paciente es imperativa.

Material y métodos.

A fin de determinar la eficacia y seguridad de la combinación de Ketamina-Propofol durante la pandemia de SARS-COV-2, se desarrolló un estudio retrospectivo, observacional y analítico comparativo en la población de pacientes sometidos de forma electiva a endoscopia superior, en el periodo comprendido entre marzo del 2020 y septiembre del 2021, manejados mediante la combinación de Ketamina-propofol, mayores de edad, con un valor de ASA I o II y un ayuno igual o superior a las 8 horas, excluyendo aquellos con hipersensibilidad o alergia conocida a los medicamentos antes mencionados, que pertenezcan a algún grupo de riesgo y/o posean con diagnóstico de glaucoma, eliminando aquellos expedientes que se presentaran incompletos o extraviados.

Se analizaron los expedientes clínicos, obteniendo la evaluación pre-procedimiento registrando signos vitales, ASA, vía aérea, así como la evaluación post procedimiento en donde se incluirá RAAS y Ramsay, además cualquier evento adverso reportado así como también los signos vitales, una vez obtenido los sujetos del estudio y ya divididos se aseguró que el expediente presentara los siguientes: registro de los signos vitales (frecuencia cardiaca, tensión arterial, saturación de oxígeno) previos a la sedación, dosis de medicamentos usados en cada grupo de pacientes evaluados, eventos adversos reportados, el tiempo de alta y las anotaciones y comentarios de los médicos que llevaron a cabo el procedimiento.

Los eventos adversos de interés para el presente estudio fueron:

  • Laringoespasmo: Cierre intenso y prolongado de la glotis en respuesta a la estimulación glótica o supraglótica por secreciones, anestésicos inhalados, cuerpos extraños, sondas de aspiración y tubos endotraqueales. El dolor intenso, la dilatación de los esfínteres y otros mecanismos reflejos, también son capaces de desencadenarlo por vía refleja.
  • Broncoespasmo: Estrechamiento del diámetro bronquial temporal causado por la contracción de los músculos en las paredes de los pulmones y por la inflamación de la mucosa pulmonar. Puede llegar a aparecer como respuesta a la administración de algún medicamento o por reacción especifica de una vía aérea sensible.
  • Desaturación (hipoxia): Considerada como leve con valores de SaO2 entre 90% y 95% y grave como <90%.

Se cumplió en conformidad con las normas internacionales bioéticas y de buenas prácticas, siendo esto avalado por el comité de ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León con el código de aprobación AN22-00003; a nivel de abordaje estadístico se obtuvieron datos demográficos como edad y sexo, así como medidas de tendencia central como media, mediana y medidas de dispersión como la desviación estándar divididos en grupos con uso de dilución 1:1 y dilución 1:2. En el análisis bivariado se utilizó de la prueba Kolmogórov-Smirnov para observar la dispersión de los datos y clasificarlos como paramétrica o no paramétrica.

En base a lo obtenido, se realizó pruebas estadísticas no paramétricas como chi cuadrado para 2 grupos para las variables categóricas como género, comorbilidades, ASA, alergias. Se realizaron pruebas de T de Student para grupos independientes en el caso de variables numéricas debido a que estas fueron paramétricas en donde se compararon la edad, el tiempo en la sala de preanestesia, de anestesia y de recuperación, así como las dosis de medicamentos usados. Se utilizó el programa SPSS versión 24 para realizar las pruebas estadísticas antes descritas.

Resultados.

De un total de 114 expedientes 53 no usaron una dilución de Ketamina con Propofol y 10 no se encontraban completos para realizar un análisis adecuado, quedando una población final de 51 expedientes de pacientes,  la edad promedio de los mismo fue de 52 años (± 16 años) para el grupo de dilución 1:1 y 56 años (± 15 años) en el grupo de dilución 1:2; al analizar y comprar las variables de género, ASA, comorbilidades y alergias por lo que los grupos tienen una distribución homogénea en cuanto a sus características por grupo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas, al respecto de la concentración de los medicamentos utilizados, el grupo de dilución 1:2 presento como era de esperarse, una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a los miligramos de Propofol usados, confirmando así la relación (tabla 1).

Al respecto de la utilización de medicamentos adyuvantes durante el procedimiento, no se presentaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, observando solamente que la dilución 1:2 requirió en menos ocasiones de la necesidad de un medicamento complementario en el 97.5% de los casos comparado con el 100% en el otro grupo; en el análisis individual de cada medicamento adyuvante se observó una diferencia estadísticamente significativa en el uso de nalbufina, siendo utilizada en menos ocasiones en el grupo con dilución 1:2  (71.8%, y 100% respectivamente, p= 0.046) sin embargo, no se observó diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la cantidad de medicamento usado independientemente de cuál haya sido éste (tabla 2).

Durante el análisis de los eventos durante el procedimiento solo se registró un evento adverso en el grupo de dilución 1:2 (siendo este la presencia de broncoespasmo), observando una tendencia en proporción al número de sujetos en cada grupo a presentar más eventos de hipotensión en el grupo 1:1 y de hipertensión en el grupo 1:2 (sin ser estadísticamente significativas). En ambos casos la mayoría de los pacientes se mantuvieron despiertos en el post procedimiento sin embargo se observó una tendencia de que en el grupo 1:2 hubiera un mayor número de casos de pacientes que se mantuvieran sedados en el post procedimiento sin diferencias estadísticamente significativas (tabla 3).

Finalmente en lo que respecta a los tiempos de anestesia, procedimiento y recuperación, en todos los casos se observó que en el grupo 1:2 presentaba una mayor cantidad de minutos, siendo estas diferencias estadísticamente no significativas; en el caso de los minutos de procedimiento se observó una diferencia de 7 minutos más en el grupo de dilución 1:2, y de 6 minutos en el caso de la duración de la anestesia en este mismo grupo comparado con el grupo de dilución 1:1, como lo muestra la figura 1.

Discusión.

En la comparación de los grupos de Ketamina con Propofol en dilución 1:1 vs 1:2 no se observó diferencias entre la utilización de ambas técnicas en su uso como sedación en las endoscopias superiores electivas. Sin embargo, se observó que en el caso de la dilución 1:2 se requirió en menos ocasiones de un tercer medicamento. El uso de una mayor dosis de Propofol se observó que presentó más eventos de hipertensión de manera paradójica y en ninguno de los dos grupos se observó presencia de eventos de alteración respiratoria o desaturación.

En comparación, el grupo 1:1 presentó una menor cantidad de eventos adversos en el total de pacientes, sin embargo, en la proporción de su grupo el porcentaje de hipotensión fue mayor. A pesar de esto no se vio una diferencia estadísticamente significativa; esto nos orienta a pensar que la dilución de 1:1 conlleva los mismos riesgos que una dilución con una mayor cantidad de Propofol. A esto se suma que los pacientes con una dilución 1:1 se mantenían despiertos en mayor proporción que aquellos con una dilución 1:2 y que los tiempos de anestesia, procedimiento y recuperación, si bien no fueron estadísticamente significativos, mostraron una tendencia a ser menores en la dilución 1:1.

Esto es relevante ya que puede implicar una menor cantidad de Propofol, lo cual es especialmente beneficioso en situaciones donde puede existir escasez de medicamento como lo fue en los puntos más altos de la pandemia, obteniendo una misma cantidad de eventos adversos y un menor tiempo de procedimiento que dosis más alta. En cuanto a la falta de escalas de RASS y Ramsay, recomendaríamos que exista un apartado para los formatos, ya sea en la hoja de procedimiento postanestésico o a la cabecera de la cama del paciente en recuperación; para así lograr una valoración completa del estado postsedación en los pacientes.

Debido a las características del estudio una de las debilidades es que al ser un estudio retrospectivo no se contó con el control en su totalidad de las variables a estudiar, así como que la falta de información en algunos expedientes limitó la muestra. Además de esto, el estudio se limitó exclusivamente a endoscopias electivas por lo que se requieren estudios posteriores en donde se incluyan escenarios diferentes. Por lo tanto los investigadores concluyen que la dilución de ketamina-Propofol en una relación 1:1 tiene la misma cantidad de eventos adversos que aquella con una dilución 1:2 en pacientes sometidos a endoscopias electivas.

Ver anexo

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