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Uso de la fijación externa tipo Ligamentotaxor para el tratamiento de las fracturas-luxaciones intraarticulares de la interfalángica proximal

Uso de la fijación externa tipo Ligamentotaxor para el tratamiento de las fracturas-luxaciones intraarticulares de la interfalángica proximal. A propósito de un caso y revisión de la literatura

Autor principal: Germán Puyuelo Martínez

Vol. XVIII; nº 5; 257

Use of the Ligamentotaxor external fixator for the treatment of intraarticular fracture-dislocations of the proximal interphalangeal. About a case and review of the literature

Fecha de recepción: 19/01/2023

Fecha de aceptación: 01/03/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 5; 257

AUTORES: Germán Puyuelo Martínez, Javier Adán Laguna, Oier Abad Velaz, Sara España Fernández De Valderrama, María Macho Mier, Carlos Pindado García, Carlos Espada Blasco.

CENTRO DE TRABAJO ACTUAL: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN EN ESPAÑOL:

Las fracturas que afectan a la interfalángica proximal son poco frecuentes y generalmente de difícil tratamiento para el traumatólogo, ya que en caso de no recibir un tratamiento adecuado pueden aparecer complicaciones como rigidez, dolor y pérdida de función de la falange afectada. Esto se debe a que dicha articulación tiene un papel crucial en el rango de movimiento de los dedos, siendo responsable del 85% del arco de flexión de estos. Existen distintas opciones de tratamiento quirúrgico parta las fracturas de la interfalángica proximal, desde osteosíntesis con tornillos, agujas de kischner hasta la fijación externa con distintos sistemas de distracción. Presentamos a continuación el caso de un varón de 19 años que acudió a Urgencias de nuestro hospital por una fractura bicondilar en falange proximal con luxación articular tratada mediante la colocación de un Ligamentotaxor (AREXR), un sistema de fijación externa dinámica, con buenos resultados funcionales ya a las 3 semanas.

PALABRAS CLAVE: ligamentotaxor (AREXR), fijación externa, fractura bicondilar, fractura intraarticular, interfalángica proximal, fractura-luxación.

ABSTRACT:

Fractures that involve the proximal interphalangeal are infrequent and generally difficult to treat for the orthopedist, because if adequate treatment is not received, complications such as stiffness, pain, and loss of function of the affected phalanx may appear. This is because proximal interphalangeal joint plays a crucial role in the range of motion of the fingers, being responsible for 85% of their flexion arc. There are different surgical treatment options for proximal interphalangeal fractures, from osteosynthesis with screws, Kischner wires to external fixation with different distraction systems. We present below the case of a 19-year-old man who attended the Emergency Department of our hospital for a bicondylar fracture in the proximal phalanx with joint dislocation treated by placing a Ligamentotaxor (AREXR), a dynamic external fixation system, with good functional results already at 3 weeks.

ABSTRACT: ligamentotaxor (AREXR), external fixation, bicondilar fracture, intraarticular fracture, proximal interphalangeal, fractures-dislocation.

Los autores del manuscrito declaran que:

  • Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de interés.
  • La investigación se ha realizado siguiendo las Pauta éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  • El manuscrito es original y no contiene plagio.
  • El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
  • Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
  • Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de falange son las fracturas más frecuentes de la extremidad superior, suponiendo hasta el 10% de todas las fracturas y con una incidencia anual de hasta 68/10000. 1,2 Aunque generalmente el tratamiento suele ser no quirúrgico en la mayoría de los casos, una fractura de falange no diagnosticada o maltratada puede conllevar rigidez, dolor crónico, deformidad o un pérdida del arco de movimiento.1,3,4 En general, aquellas fracturas no desplazadas y que no tengan afectación intraarticular se debe internar un tratamiento conservador. Si existe desplazamiento y la lesión es reductible, se debe intentar la reducción con maniobras de tracción longitudinal más rotación en caso de que sea necesaria. Aquellas fracturas que no cumplan ninguno de los criterios anteriores o que no sean reducibles, el tratamiento será quirúrgico. Se consideran criterios para la cirugía en caso de fracturas de falange: desplazamiento en fracturas con trazos articulares, angulaciones de más de 15 º, desplazamientos rotacionales o en caso de presentar acortamiento de >6mm.1

Las fracturas cercanas a la IFP siguen siendo unas de las lesiones traumatológicas más difícil de tratar, independiente de si estas fracturas son a nivel de la cabeza de la falange proximal o base de falange media, dada la compleja anatomía a este lugar, así como por la necesidad de una consolidación en una posición anatómica, sin deformación que puedan comprometer la función a este nivel.5–7 Estas fracturas, además conllevan asociado unas importante consecuencia socioeconómicas para paciente, dada la repercusión que pueden producir en el correcto desempeño de la actividad laboral, así como por los prolongados periodos de baja que suelen requerir y por la secuelas graves que pueden aparecer y que están documentadas hasta en el 8% de los casos.6,8

En concreto, las fracturas en la región distal de la F1 (primera falange), cerca de la IFP (interfalángica proximal), puede suponer un verdadero quebradero de cabeza para el traumatólogo, dada la falta de evidencia sobre el mejor manejo quirúrgico de estas, ya que ningún tratamiento ha conseguido demostrar diferencias frente a otros tratamientos.9,10

La IFP es una articulación de tipo bisagra que permite un movimiento de flexo-extensión, de desviación radial y cubital, así como una ligera rotación.1 La estabilidad depende principalmente de los tejidos blandos: ligamentos colaterales radial y cubital, placa volar, cápsula dorsal, vaina de tendones flexor y extensor y bandas laterales. 3,11 La IFP contribuye al 85% de todo el arco de movimiento de la falange por lo que es fundamental el manejo adecuado de las fracturas a este nivel para evitar posibles pérdidas de la función a este nivel. Dada la compleja anatomía capsulo-ligamentaria de la IFP, la inmovilización prolongada de esta articulación puede producir rigidez, dolor y perdida de la función, siendo esto muy mal tolerada. 7,9,12

A continuación, exponemos nuestra experiencia y la comparamos con la de la bibliografía a través de un caso clínico de un paciente con fractura articular bicondilar distal primera falange del cuarto dedo mano izquierda tratado quirúrgicamente con un sistema de distracción dinámica tipo Ligamentotaxor en nuestro centro.

MATERIAL Y MÉTODOS

Técnica quirúrgica

El sistema de Ligamentotaxor (AREX) incluye 2 varillas de plástico azules (cortas) y 2 verdes (largas), 2 AK (aguja de kirschner) de 1,2 mm y una a de 1,5 mm, 2 muelles, protecciones para las puntas de las AK y 1 guía de perforación para garantizar la correcta colocación de las AK.

Así, bajo control con escopia, colocamos la AK de 1’2 mm proximal al foco de fractura lo más cercano posible de la base de la primera falange. Colocamos una segunda AK paralela a la primera, esta distal a la fractura, a nivel de la segunda falange. La distancia, así como el paralelismo entre ambas AK, viene determinada por la guía de perforación, así como por el trazo de fractura.

Una vez colocadas ambas agujas, se introducen las varillas de plástico en las AK proximales, y después doblamos la aguja distal a 90º a ambos lados de la falange. Cortamos la AK a 2 cm del punto donde la hemos doblado. Atornillamos los muelles a las AK distales y varillas de plástico con la punta abierta hacia proximal. A medida que atornillamos uno, realizamos tracción axial con el otro, con el objetivo de producir tracción axial de la fractura. Generalmente aceptamos como adecuado una distracción de 1-2 mm. Vamos introduciendo ambos muelles alternativamente. Una vez introducidos, doblamos las AK proximales y las cortamos cerca de la falange, colocando el tapón en las AK para evitar pinchazos. En caso de que sobre muelle podemos cortar también el sobrante distal.

Para acabar, doblamos la AK de 1,5 mm de tal forma que la introduzcamos por ambos extremos distales de los muelles, con el objetivo de añadir estabilidad al sistema y la rotación.

Búsqueda bibliográfica

Se realizó una búsqueda de artículos en las bases de datos PubMed y Web of Science utilizando las siguientes estrategias de búsqueda: “intraarticular phalanx fracture AND external fixation”, “phalanx fracture AND ligamentotaxor”, “intraarticular phalanx fracture AND treatment OR management”, seleccionando un total de 24 artículos, de los cuales 5 de ellos fueron descartados por tratarse de fracturas en edad pediátrica o por ser fracturas de la interfalángica distal.

CASO CLÍNICO

Acudió a la urgencia de nuestro hospital un varón de 19 años sin antecedentes de interés que por dolor e impotencia funcional de cuarto dedo de la mano izquierda tras traumatismo. El mecanismo lesional fue mediante traumatismo axial sobre el dedo en hiperextensión con un balón. A la exploración, el paciente presentaba inflamación y entumecimiento a nivel de la IFP con dolor a la exploración e impotencia funcional sin deformidades en plano frontal ni sagital. La flexión de la IFP era dolorosa y estaba limitada a 30-40º. También los últimos grados de extensión estaban limitados.

Se solicitó un estudio con radiografía de dedos anteroposterior y lateral, donde se observó una fractura bicondilar en falange proximal con luxación articular -Ver Imagen nº1: Radiografía inicial anteroposterior y lateral de fractura bicondila falange proximal cuarto dedo (Al final del artículo). Tras los hallazgos, se realizó una reducción cerrada con anestesia troncular y colocación de férula dorsal en urgencias, con control radiológico insatisfactorio. Tras un segundo intento de reducción cerrada insatisfactoria, se decidió el ingreso del paciente para tratamiento quirúrgico de la fractura mediante la colocación de un Ligamentotaxor (AREXR), un sistema de fijación externa dinámica.

Se procedió mediante un abordaje percutáneo. Tras una reducción cerrada bajo control con escopia satisfactoria, se colocó un sistema de distracción dinámica tipo Ligamentotaxor (AREXR) -Ver imagen nº2: Radiografía anteroposterior de fractura bicondilar de falange proximal tratada con un sistema tipo Ligamentotaxor e imagen nº3: Sistema Ligamentotaxor (AREXR) colocado en cuarto dedo mano izquierda. El paciente fue dado de alta hospitalaria, recomendándole la movilización activa domiciliaria de la articulación con fisioterapia autoadministrada temprana.

A las 3 semanas de la intervención, se decidió la retirada de este sistema, sin incidencias durante la misma. Actualmente, el paciente presenta una consolidación radiológica y anatómica adecuada de la fractura, además de una flexo-extensión activa del 4º dedo conservada, con un rango de movimiento de 0º a 87º en la IFP  – Ver imagen nº4: Radiografía control a las 3 semanas, donde se observa inicio de consolidación adecuada de la fractura.

DISCUSIÓN

Las fracturas de la falange proximal a nivel cercanas a la IFP se clasifican en 3 tipos: tipo 1 cuando la fractura es unicondilar y no desplazadas, tipo 2 cuando es unicondilar y tipo 3 cuando es cuando es bicondilar y multifragmentaria.10,13

Las fracturas bicondileas son aquellas que afectan a la parte articular de la F1. Son poco frecuentes y generalmente difíciles de tratar, dado que tienden a ser inestables. Dada la cercanía de estas fracturas a la IFP, el riesgo de rigidez articular es probable como resultado de estas.10 Por eso, estas fracturas son potencialmente incapacitantes cuando no son tratadas de la manera adecuada o pasan desapercibidas. La movilización temprana de la articulación es necesaria para evitar esta rigidez que puede aparecer y que en algunos casos puede llevar incluso a la anquilosis permanente.7

El mecanismo lesional típico de estas lesiones es la fuerza aplicada en la yema del dedo afectado con la IFP en hiperextensión y carga axial, siendo también el mecanismo descrito por nuestro paciente y siendo frecuente en personas que practiquen deportes con balón, aunque también puede encontrarse estas lesiones producidas por mecanismos distintos como son accidentes con automóvil.3,14 Dado el mecanismo lesional, son más frecuentes las subluxaciones y luxaciones dorsales asociadas a las fractura que las palmares.1,11,14,15

A menudo, las fracturas luxaciones de la IFP suelen se suelen asociar a una lesión o fractura por avulsión de la placa volar.16 En general, las luxaciones secundarias a fractura se consideran que son estables cuando está afectada menos del 30% de la superficie articular,4 aunque algunos autores hablar del 40%.3,15 Kodama et al consideraron aquellas fracturas que involucraban el 30% o menos del labio volar estables, mientras que las que superaban el 50% inestables. Entre 30 y 50, deben evaluarse la estabilidad cuidadosamente. 14

Aun así, las fracturas intraarticulares complejas, se asocien o no a luxación, son de difícil tratamiento. En estos casos, el tratamiento conservador mediante inmovilización con férula suele producir pobres resultados con una marcada disminución del rango de movimiento.9 Por otro lado, la reducción abierta con fijación interna es complejo técnicamente, y en muchas ocasiones imposible, dado el tamaño de los fragmentos óseos a este nivel.8 La fijación externa permite evitar estos problemas a la hora de tratar dichas fracturas.6,9

Entre las técnicas quirúrgicas utilizadas para el tratamiento de las fracturas luxaciones de la IFP encontramos: la reducción cerrada con fijación percutánea generalmente con AK, el bloqueo de la extensión dorsal con AK, la reducción abierta con fijación interna y la tracción fijación.3,4,14,16 Distintas revisiones comparan los resultados de la reducción abierta con fijación interna y procedimientos menos invasivos como la fijación interna, sugiriendo que los posibles beneficios logrados por la reducción anatómica puede no justificar los riesgos como son un aumento del dolor o una mayor rigidez, pese a un mejor control radiográfico; por esto, se considera que restaurar la estabilidad articular y la movilidad precoz son más importantes que restablecer la congruencia articular de forma precisa.4,14

Los sistemas de distracción se pueden utilizar tanto en la articulación interfalángica proximal, interfalángica distal y en la metacarpofalángica, así como utilizar sistemas que involucren dos de estas articulaciones, como se describen en la serie de casos de Johnson et al 9. Además, estos sistemas se pueden utilizar tanto en fracturas cerradas, como en aquellas fracturas abiertas que donde la cobertura de tejidos sea suficiente para permitir la ligamentotaxis.3

La fijación externa se basa en la ligamentotaxis, definida por Schenk en 1986, y que se basa en la integridad de las partes blandas, de tal modo que al realizar una distracción de la fractura permita la reducción cerrada de la misma y permitiendo una movilización precoz, fomentando la consolidación y remodelación de la articulación y limitando la aparición de rigidez, adherencias y edema.8,11,16 Esta ligamentotaxis por distracción es una valiosa herramienta tanto para obtener como para mantener la reducción de la fractura, así como permitir la reducción en caso de subluxaciones.16

Las ventajas de la fijación externa son la distracción de los fragmentos impactados en el foco de fractura, además de permitir una movilización activa precoz, postulándose como una mejor solución en estas fracturas, y con una menor incidencia de complicaciones, tales como rigidez articular y perdida de rango articular.9,14 La tracción que ejerce este sistema evita el acortamiento de los ligamentos, lo que disminuye la prevalencia de rigidez postquirúrgica en estos pacientes, lo cual es fundamental puesto que esta puede comprometer la función no solo del dedo sino de toda la mano afectada.14 Además, dado que permite la movilidad activa, el tendón puede deslizarse evitándose la formación de adherencias periarticulares.4,7,17 Otra de las ventajas es que muchos de estos sistemas se pueden colocar únicamente con necesidad de anestesia local o troncular del dedo, sin necesidad de anestesias generales o anestesia a nivel del plexo braquial.4

Sin embargo, como desventaja, estos sistemas pueden ser algo difíciles de montar y en caso de no colocarse correctamente (y aun así) interferir en las funcionalidad bien de articulaciones cercanas bien del resto de dedos al ser voluminosos así como interferir en la realización de actividades diarias tales como vestirse, además de ser sistemas económicamente costosos.3,4,14

Existen muchos modelos de fijación externa, aunque estos han ido poco a poco evolucionando de tal forma que los sistemas antiguos, más pesados y voluminosos (como por ejemplo el fijador externo descrito por Suzuki18), han dado a paso a nuevos sistemas más ligeros, efectivos a la hora de mantener la distracción y fáciles de colocar, entre los que se encuentra el sistema Ligamentotaxor (AREX).6,12 Este nuevo sistema es susceptible de uso en falanges de dígitos internos sin perjudicar apenas el uso de otros dígitos distintos dado su diseño, además de poder modificarse la distracción una vez colocado, permitiendo una buena adaptación ambulatoria.12 En algunos casos como puede ser fracturas con un trazo intercondíleo, el sistema de distracción puede requerir fijación adicional con tornillos o AK para la correcta reducción de la fractura.6,8  Además, se trata de un sistema con una curva de aprendizaje corta, incluso para cirujanos traumatólogos todavía en formación, dada la facilidad de colocación del mismo, a diferencia de sistemas más complejos como el sistema descrito por Suzuki cuya colocación depende más de la habilidad del cirujano a cargo.6,7,16

Con estos nuevos sistemas de fijación externa, tipo Ligamentotaxor, se puede permitir el movimiento activo desde el primer día, lo cual ayuda a prevenir la aparición de edema, adherencias y  rigideces articulares en la IFP.7 Así, a nuestro paciente, desde el primer día postoperatorio se le permitió este movimiento activo de flexo extensión. Como desventaja de este sistema, comentar tanto en nuestra experiencia  como en algunos artículo, que a la hora de realizar el control radiográfico postoperatorio es difícil realizar una radiográfica lateral pura que permita valorar mejor la fractura dado que este sistema es radio denso, imposibilitando ver el resto de tejidos.7

Un seguimiento más a largo plazo en pacientes tratados con estos dispositivos ha demostrado buenos rangos de movilidad sin aumentar el número de complicaciones significativa.11,19 En una  serie de 19 casos tratados con el sistema Ligamentotaxor (AREXR), Nigel Tapiwa et al 12 demostraron una flexión activa a 70’6º en la interfalángica proximal. Por otro lado, Kodama el al 14 en una serie de 9 pacientes jugadores de beisbol con fractura-luxaciones de la IFP tratadas mediante fijación externa con distracción obtuvieron un promedio de 91,2 º de arco total de movimiento activo de la IFP medido con goniómetro. Por lo general, los estudios mostraron que los dispositivos de fijación externa fueron capaces de restaurar el rango de movimiento sin apenas complicaciones.3,4 Richter et al describieron que utilizando sistemas de fijadores externos en estos tipos de fractura disminuye el riesgo de artrosis secundaria a largo plazo.

Estos sistemas se suelen mantener unas 4-6 semanas de media,6,16 aunque esto debe variar en función de las características de la fractura, así como de los controles radiográficos.7 En nuestro paciente, como ya hemos comentado, la retirada se realizó a las 3 semanas de la cirugía, dada el adecuado control radiográfico, continuando precozmente en ese momento con los ejercicios de movilización. Ruland et al recomiendo la retirada del fijador cuando exista evidencia radiográfica de cicatrización, lo cual en muchas ocasiones suele ser en torno a las 6 semanas de la colocación, aunque se trataba de un fijador externo distinto al Ligamentotaxor.4

Entre las complicaciones de estos sistemas, son más frecuentes las complicaciones menores. Entre ellas, la infección de la herida quirúrgica es la más frecuente, y generalmente responden bien al tratamiento antibiótico oral, siendo menos frecuente el tratamiento el ingreso para tratamiento antibiótico intravenoso.3,4 Otras complicaciones pueden ser la necesidad de reajuste del sistema, debido a la pérdida de capacidad de distracción del fijador, o el desplazamiento secundario de la fractura, que en algunos casos puede corregirte únicamente ajustando el sistema de fijación. Las complicaciones mayores, como osteomielitis y el dolor crónico, no son habituales. Körtin et al en una serie de 15 casos, reflejaron un caso de sepsis que necesitó revisión por parte del cirujano,6 aunque ninguna otra serie reflejo ningún otro caso parecido.

CONCLUSIONES

Aunque se han descrito varias opciones de tratamiento quirúrgico para la osteosíntesis de las facturas articulares de interfalángica proximal, este sigue siendo controvertido. Se debe valorar el uso del Ligamentotaxor (AREXR) en fracturas de falange que involucren la interfalángica proximal, se asocien o no a luxación, dada la facilidad de aplicación de este sistema, además de permitir la movilización precoz, y evitar potencialmente las complicaciones secundarias de la reducción abierta. Aun así, se necesitan series prospectivas con resultados a largo plazo.

Ver anexo

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