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Uso de la hemodiálisis como tratamiento en intoxicaciones agudas: una revisión sistemática

Uso de la hemodiálisis como tratamiento en intoxicaciones agudas: una revisión sistemática

Autora principal: Mariela Sancho Godínez

Vol. XIX; nº 14; 459

Use of hemodialysis as treatment in acute poisoning: a systematic review

Fecha de recepción: 01/07/2024

Fecha de aceptación: 22/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 14; 459

Autores: Dra. Mariela Sancho Godínez a, Dr. Mauricio González Murillo b, Dr. Thomas Guth Brunner c, Dra. Carolina María Hernández García d, Dra. Karina Richmond González e, Dr. Sebastián González Murillo f

a Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica.

b Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica.

c Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica.

d Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica.

e Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica.

f Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica.

Resumen

Las intoxicaciones agudas son un grupo de entidades sumamente frecuentes en el servicio de emergencias. El manejo del paciente intoxicado involucra una serie de pasos desde medidas de soporte vital, administración de antídotos, tratamiento sintomático y manejo de las complicaciones, hasta el eventual uso de terapia extracorpórea para incrementar la excreción de los tóxicos. La terapia de depuración más utilizada en intoxicaciones es la hemodiálisis intermitente. La decisión de optar por este tratamiento se basa en la clínica del paciente e involucra el deterioro clínico de este a pesar de las medidas de soporte iniciales con una marcada hipoventilación, hipotermia, hipotensión y alteración en el estado de consciencia. Se debe tomar en consideración características propias del tóxico como lo es el peso molecular, el volumen de distribución, la unión a proteínas plasmáticas y el aclaramiento endógeno. Este es un tratamiento esencial en múltiples intoxicaciones incluidas el litio, alcoholes, salicilatos, organofosforados y algunos anticonvulsivantes.

Palabras clave: intoxicación, hemodiálisis, tóxico,  tratamiento

Abstract

Acute poisonings are a group of extremely frequent entities in the emergency service. The management of the poisoned patient involves a series of steps including life support measures, administration of antidotes, symptomatic treatment and management of complications, and in some cases the use of extracorporeal therapy to increase the excretion of toxins. The most used purification therapy in poisoning is intermittent hemodialysis. The decision to opt for this treatment is based on the patient’s clinical symptoms and involves clinical deterioration despite initial support measures with marked hypoventilation, hypothermia, hypotension, and altered state of consciousness. Characteristics of the toxicant such as molecular weight, volume of distribution, binding to plasma proteins and endogenous clearance must be taken into consideration. This is an essential treatment in multiple poisonings including lithium, alcohols, salicylates, organophosphates and some anticonvulsants.

Keywords: poisoning, hemodialysis, toxic, treatment

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

Las intoxicaciones agudas son un grupo de entidades sumamente frecuentes en el servicio de emergencias. Estas pueden ser por consumo accidental o intencional por intento de autoeliminación (1). El manejo del paciente intoxicado involucra una serie de pasos desde medidas de soporte vital, administración de antídotos, tratamiento sintomático y manejo de las complicaciones, hasta el eventual uso de terapia extracorpórea para incrementar la excreción de los tóxicos (1,2). Para brindar el manejo más adecuado a estos pacientes es importante determinar con la mayor exactitud posible el tóxico utilizado, la dosis y el tiempo de exposición (2).

Los métodos de depuración extrarrenal han sido una herramienta utilizada para compensar el deterioro de la función renal por lo que es de suma importancia conocer sus técnicas e indicaciones. La utilización de estas técnicas como método de depuración también han sido descritas en el abordaje del paciente intoxicado, sin embargo, su utilización no es inocua por lo que su uso debe estar bien justificado y se deben cumplir condiciones favorables para su realización (1). Su uso depende de cada tóxico por lo que se debe tomar en consideración características propias del tóxico como lo es el peso molecular, el volumen de distribución, la unión a proteínas plasmáticas y el aclaramiento endógeno(3).El inicio de la terapia de depuración se va a definir de acuerdo con la clínica del paciente. El deterioro hemodinámico, el daño multiorgánico, las alteraciones hidroelectrolíticas y/o las alteraciones en el estado mental pese a las medidas de soporte inicial y la utilización de antídoto respectivo son siempre signos de alarma para suministrar este tipo de terapia (1). La terapia de depuración más utilizada en intoxicaciones es la hemodiálisis intermitente.(2,4) Este es un tratamiento esencial en múltiples intoxicaciones incluidas el litio, alcoholes, salicilatos, organofosforados y algunos anticonvulsivantes (2).

Metodología

Se incluyeron revisiones que discutan el uso de técnicas de depuración renal, específicamente hemodiálisis, en el tratamiento de intoxicaciones agudas. Se realizó la búsqueda de artículos científicos de revistas indexadas en bases de datos reconocidas en el ámbito médico-científico principalmente: PubMed, SciELO, ScienceDirect, Elsevier. Además se examinaron revistas como la Revista Nefrología a cargo de la Sociedad Española de Nefrología, Clinical Journal of the American Society of Nephrology y otras.  Se realizó la búsqueda por medio de las palabras clave hemodiálisis, intoxicación, tóxico y tratamiento. Como primer método de filtración se revisaron los abstract de los artículos que incluyeran técnicas de depuración renal como uso terapéutico en intoxicaciones agudas.  Posteriormente se procedió a hacer una revisión de texto completo y se seleccionaron los artículos que discuten el uso de hemodiálisis en intoxicaciones comunes: ácido valproico, alcoholes, organofosforados, salicilatos y litio.

Discusión

La hemodiálisis es una técnica de depuración extra-renal basada en la difusión, la cual consiste en la extracción de la sangre desde un acceso vascular, hacia un dializador que separa las sustancias tóxicas y se retorna la sangre al organismo. Este proceso ocurre por difusión a través de una membrana semipermeable. El líquido de diálisis está diseñado para crear un gradiente de concentración con el fin de eliminar sustancias no deseadas de la sangre. Entre mayor sea el gradiente mayor eliminación de estas sustancias de la sangre (1).

La modalidad de terapia extracorpórea más comúnmente utilizada como tratamiento de intoxicaciones es la hemodiálisis intermitente (2,4). Esto ya que es una terapia accesible y disponible. La decisión de optar por este tratamiento se basa en la clínica del paciente e involucra el deterioro clínico de este a pesar de las medidas de soporte iniciales con una marcada hipoventilación, hipotermia, hipotensión y alteración en el estado de consciencia (1,2).

A la hora de considerar esta terapia, se deben evaluar ciertos factores tanto del tóxico como de la diálisis per se. Existen ciertas características que vuelven al tóxico más favorable para dializar; un bajo peso molecular (< 500 Da), alta hidrosolubilidad, baja unión a proteínas plasmáticas, volumen de distribución bajo (< 1 L/kg) y pobre aclaramiento endógeno (< 4 mL/min/kg) (1,2). El volumen de distribución de una toxina es el determinante principal de su eliminación extracorpórea. Las toxinas lipofílicas suelen tener altos volúmenes de distribución, por lo que generalmente no son dializables. Por otro lado, las toxinas hidrofílicas suelen tener menores volúmenes de distribución, y son más fácilmente dializables. Como regla general, los solutos con volúmenes de distribución >1-1,5 L/kg no se benefician de eliminación extracorpórea (4). En general las sustancias con unión a proteínas <80% típicamente pueden ser eliminadas por hemodiálisis. La eliminación de la toxina es mayor con menor unión de esta a proteínas. Es importante tomar en cuenta que, en concentraciones terapéuticas, muchas drogas tienen alta unión a proteínas. Sin embargo, en concentraciones tóxicas, ocurre saturación proteica, lo cual permite que se puedan eliminar mediante hemodiálisis (3). El peso molecular también es un aspecto por considerar. Los dializadores convencionales pueden aclarar sustancias de peso molecular de hasta 15.000 Da (3,4).

Por otro lado, también hay características de la diálisis que se deben evaluar; el tipo de acceso, la tasa de flujo de sangre y el dializado y las características físicas del dializador (materia, superficie, área, tamaño del poro) (2). Otro elemento de valoración corresponde a los criterios analíticos, estos correlaciones la concentración del tóxico con las características propias del paciente. Estas características incluyen la edad, la exposición previa al tóxico y comorbilidades (1).

Usos de la hemodiálisis en intoxicaciones agudas

Ácido valproico

El ácido valproico es un fármaco comúnmente utilizado para el tratamiento de convulsiones tanto parciales como generalizadas. El uso del valproato va en aumento por su perfil de seguridad y su amplio índice terapéutico, este además es utilizado para tratar trastornos psiquiátricos y como profilaxis para la migraña (5,6).

El paciente con una intoxicación leve de ácido valproico presenta depresión del estado mental. Sin embargo, tras una ingestión mayor o igual a 400 mg/kg el paciente se puede presentar con coma, depresión respiratoria, edema cerebral, inestabilidad hemodinámica y shock. Además, durante una intoxicación severa se manifiestan una serie de trastornos hidroelectrolíticos que contribuyen al deterioro clínico del paciente; hipernatremia, hipocalcemia, acidosis metabólica e hiperamonemia (5,6).

El ácido valproico cuenta con ciertas características que lo catalogan como un tóxico moderadamente dializable: bajo peso molecular (144 Da), limitado aclaramiento endógeno, bajo volumen de distribución (0.1-0.5 L/kg) y alta unión a proteínas. Esta unión a proteínas aumenta conforme aumenta la concentración del fármaco, sin embargo, a concentraciones superiores a 300mg/L se presenta una saturación de los sitios de unión a proteínas y aumenta el ácido valproico libre por lo que se va a favorecer el funcionamiento de la hemodiálisis (5).

El abordaje de una intoxicación con ácido valproico consta en medidas de soporte y en ciertos casos se utiliza el lavado gástrico y el carbón activado como medidas de descontaminación (5). Se recomienda el uso de hemodiálisis como terapia de reemplazo renal en casos de intoxicación severa, cuya clínica corresponde a la siguiente; deterioro neurológico o coma, shock refractario, insuficiencia respiratoria con requerimientos de soporte ventilatorio invasivo y/o ph <7.1 pese al tratamiento de soporte brindado (6). Además, se ha visto beneficio en la utilización de terapia de reemplazo renal al presentarse concentraciones superiores a 1300 mg/L. En cuanto al cese de la terapia extracorpórea, se debe mantener hasta alcanzar mejoría clínica evidente o una concentración sérica de ácido valproico entre 50-100 mg/kg. La hemodiálisis intermitente además de ser accesible alrededor del mundo permite un aclaramiento medio de 88 ml/min y ha demostrado tener una buena capacidad de corregir la acidemia y aclarar el amonio el cual ha demostrado tener un papel importante en la aparición de edema cerebral (5).

Organofosforados

Los organofosforados son sustancias ampliamente utilizadas sobre todo en el trabajo agrícola. Su alta disponibilidad a nivel mundial y su gran impacto en la mortalidad por intoxicaciones hace que sean de gran interés en la salud pública. Los niveles tóxicos de estas sustancias ocasionan una sobre estimulación colinérgica la cual produce miosis, emesis, broncoconstricción, aumento en la producción de secreciones e inclusive causa una variedad de síntomas que puede finalizar en una depresión respiratoria fatal. El manejo inicial de esta intoxicación se basa en administrar el antídoto de elección; la atropina y brindar soporte ventilatorio (7).

Se ha visto que la hemodiálisis cada vez juega un papel más importante en el abordaje de intoxicaciones agudas por organofosforados. La aplicación de hemoperfusión combinada con la hemodiálisis ha demostrado ocasionar una disminución de las complicaciones, una disminución de los efectos adversos relacionados a medicamentos y un acortamiento del tiempo de reactivación de la acetilcolinesterasa. Además, estas terapias juntas lograron evidenciar una disminución del tiempo de ventilación asistida utilizada y un aumento general de la tasa de sobrevivencia de los pacientes intoxicados con estas sustancias (7).

Alcoholes

Los alcoholes poseen características que les permite ser adecuadamente dializados. En intoxicaciones con metanol y etilenglicol se ha visto que la hemodiálisis es un método adecuado para la eliminación rápida de alcoholes de cadena corta, particularmente cuando la intoxicación causa acidosis (8). La importancia de la terapia extracorpórea en la intoxicación con metanol ha sido ya establecida. La mortalidad producto de la intoxicación con metanol está directamente relacionada a la acidemia con la que ingresan los pacientes, de ahí la gran importancia por disponer de un tratamiento que permite eliminar rápidamente tanto el metanol como su producto metabólico, el formato ya que esté al ser metabolizado eleva las concentraciones de ácido fórmico afectando el cuadro clínico del paciente. La hemodiálisis intermitente es la terapia extracorpórea de elección para el tratamiento de intoxicación con metanol por su gran aclaramiento tanto de metanol como de formato, bajo costo y gran disponibilidad (4,9).

Como se mencionó la hemodiálisis intermitente es un tratamiento eficaz para disminuir los niveles séricos tanto de los alcoholes como de los aniones orgánicos producto de su metabolismo. La hemodiálisis con membrana de alto flujo no solo demostró una mejoría clínica evidente en el tratamiento de intoxicación clínicamente severa con metanol y etilenglicol, sino que también mostró una normalización tanto del pH como de la brecha aniónica. Además, se evidenció una disminución marcada en la mortalidad. Se vio que la aplicación de un baño de hemodiálisis de bicarbonato enriquecido con fósforo y potasio logra evitar la aparición de complicaciones hidroelectrolíticas producto del procedimiento terapéutico (10).

En el caso de la intoxicación por etanol, que representa un amplio porcentaje de las intoxicaciones por alcoholes, se ha visto beneficio en el uso de hemodiálisis en pacientes con intoxicación severa.  El etanol es una molécula pequeña, soluble y presenta ausencia de unión a proteínas plasmáticas(11). Además presenta un volumen de distribución de 0.5L/kg por lo que posee características que lo hacen ser fácilmente dializable (6). Si bien las guías recomiendan el tratamiento de soporte agresivo como primera línea, se debe considerar la hemodiálisis en pacientes con niveles de etanol superiores a 300mg/dl por aumento en el riesgo de complicaciones respiratorias, cardiacas e inclusive muerte. La cardiotoxicidad ejercida por el etanol al aumentar el tono vagal y disminuir la calcemia aumenta el riesgo de arritmias mortales por lo que pacientes que presenten cardiotoxicidad u daño a otro órgano se verán beneficiados de un aclaramiento acelerado del etanol por medio de la hemodiálisis (11).

Salicilatos

Los salicilatos se utilizan como drogas analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas. (6). La intoxicación con salicilatos genera sus principales efectos a nivel celular afectando la fosforilación oxidativa e inhibiendo enzimas involucradas en el ciclo de Krebs (4). Los niveles tóxicos de salicilatos afectan diversos sistemas y en términos generales la intoxicación con salicilatos cursa con distrés gastrointestinal, afectación neurológica y alteraciones metabólicas (12,13). Las medidas de eliminación utilizadas durante una intoxicación no severa son medidas no invasivas. Usualmente constan de expansión de volumen y alcalinización de la orina, sin embargo, hay ciertos casos de intoxicación severa en los que se requieren medidas de depuración extracorpórea. La medida de eliminación del tóxico más utilizada en estos casos es la hemodiálisis, ya que logra disminuir los niveles de manera rápida. Los salicilatos cuentan con un bajo peso molecular, específicamente la aspirina tiene un peso molecular de 180 Da y un volumen de distribución relativamente bajo (0.2 L/kg). Estas características le resultan favorables para ser eliminado por medio de la hemodiálisis de manera eficaz. Las indicaciones para optar por la hemodiálisis son la presencia de alteración del estado de consciencia, síndrome de distrés respiratorio agudo con requerimiento de oxígeno y la falla terapéutica (6,12,13).

Los niveles séricos de salicilatos ha sido un tema controversial, ya que se ha visto que no hay una relación confiable entre la severidad clínica y los niveles séricos de salicilatos. La mitad de los pacientes fallecen con niveles inferiores a 100mg/100mL por lo que no es recomendable basarse en estos valores para decidir optar por la hemodiálisis. Se ha visto que la hemodiálisis en intoxicación con salicilatos es subutilizada y su utilización temprana disminuiría el número de muertes resultantes de esta causa (13).

Litio

El litio es un medicamento ampliamente utilizado por los pacientes psiquiátricos y su estrecho índice terapéutico contribuye a que sea un fármaco que causa intoxicaciones con frecuencia (6,14, 15).  La clínica de su intoxicación varía dependiendo de la severidad, este fármaco a niveles tóxicos afecta principalmente el sistema nervioso central por lo que el paciente puede presentar manifestaciones como hiperreflexia, agitación, debilidad, ataxia, rigidez, estupor o coma. Además el paciente puede acompañarse de síntomas gastrointestinales como náuseas y vómitos e inclusive alteraciones electrocardiográficas como inversión de la onda T en precordiales laterales o una depresión del segmento ST transitoria. (4,16)

El litio es un medicamento que posee un  peso molecular de 7Da, un volumen de distribución entre 0.7 y 0.9 L/min y viaja de manera libre en sangre. (16) Este fármaco no presenta metabolismo hepático y su excreción es totalmente renal por lo que situaciones que comprometan la capacidad de aclaramiento renal van a aumentar el riesgo de intoxicación con litio (15). La terapia extracorpórea cobra un papel importante en estas intoxicaciones ya que el litio no tiene antídoto e inclusive no se une al carbón activado, por lo que las opciones terapéuticas son más limitadas en comparación a los fármacos vistos anteriormente (14). Si bien la evidencia continúa limitada, se recomienda la hemodiálisis en casos de intoxicación severa con litio esto para disminuir la exposición de niveles tóxicos de esta fármaco en sistema nervioso central . Esta terapia aumenta su aclaramiento de 30-40mL/min a 180mL/min. Las indicaciones de la utilización de hemodiálisis incluyen los niveles de litio en sangre >5 mmol/L, deterioro de la función renal y el compromiso clínico como lo es la alteración del estado de consciencia, la presencia de convulsiones o arritmias potencialmente mortales, esto último como un criterio independiente a la concentración sérica de litio (14, 15, 16).

Conclusiones

La hemodiálisis intermitente es el método de depuración extracorpórea más comúnmente utilizado en el abordaje de intoxicación farmacológica por su disponibilidad y costo.  Durante la intoxicación aguda severa con ácido valproico la hemodiálisis es una terapia eficaz en el aclaramiento de este y la corrección del trastorno ácido base mejorando así significativamente la clínica y sobrevida del paciente. De la misma forma se ha visto que  la hemodiálisis como tratamiento en la intoxicación grave con organofosforados disminuye las complicaciones y de manera general aumenta la supervivencia aplicada junto con la hemoperfusión asistida. En el caso de la intoxicación con alcoholes; la hemodiálisis es un método efectivo de eliminación de alcoholes de cadena corta y sus metabolitos orgánicos, mejorando así los cuadros clínicos severos con acidemia y disminuyendo la mortalidad. Además, este mismo método de depuración renal ha mostrado beneficio en intoxicación severa con etanol en la cual el paciente presenta concentraciones de etanol mayores a 300 mg/dl y/o daño a órgano blanco.  La hemodiálisis también ha demostrado ser un método de depuración extracorpórea eficaz en el tratamiento de intoxicación con salicilatos y su utilización temprana reduce la mortalidad. Finalmente,  la hemodiálisis cobra particular importancia en los casos de intoxicación con litio por sus limitadas opciones terapéuticas y   se recomienda su uso en casos de intoxicación severa, en especial en la que se vea comprometida la función renal del paciente y sus concentraciones superen los 5 mmol/L.

Referencias

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