Uso de vasopresores en la cirugía de reconstrucción mamaria con colgajo libre: a propósito de un caso
Autor principal: Alejandro Maestro Borbolla
Vol. XIX; nº 14; 424
Vasopressor use in free flap breast reconstruction surgery: a clinical case report
Fecha de recepción: 12/06/2024
Fecha de aceptación: 12/07/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 14; 424
Autores: Alejandro Maestro Borbolla, Carlos López Sánchez, Andrea Gutiérrez Camus, Pablo Núñez Fernández.
Centro de Trabajo actual:
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España.
Resumen:
La cirugía de reconstrucción mamaria autóloga constituye el gold standard de la cirugía reconstructiva, siendo la isquemia del colgajo la complicación más frecuente. El adecuado manejo anestésico resulta esencial para asegurar la adecuada perfusión del mismo, mediante la optimización de la macrohemodinámica y el flujo sanguíneo regional. El tratamiento de la hipotensión se basa principalmente en la adecuada reposición de fluidos y en el uso de fármacos vasoactivos. Numerosos estudios en la actualidad avalan el uso de vasopresores en este tipo de cirugía, a pesar del tradicional miedo a evitarlos por el hipotético riesgo de vasoconstricción periférica e hipoperfusión del colgajo. Presentamos el caso de una mujer intervenida en nuestro hospital en la que se emplean dosis bajas de vasopresores durante el intraoperatorio.
Palabras clave: colgajo, libre, cirugía, mama, reconstrucción, anestesia.
Abstract:
Autologous breast reconstruction surgery represents the gold standard of reconstructive surgery, where flap ischemia is the most frequent complication. Adequate anesthetic management is essential to ensure adequate anesthetic perfusion, by optimizing macrohemodynamics and regional blood flow. Treatment of hypotension is mainly based on adequate fluid replacement and the use of vasoactive drugs. Numerous studies currently support the use of vasopressors in this type of surgery, despite the traditional fear of avoiding them due to the hypothetical risk of peripheral vasoconstriction and flap hypoperfusion. We report the case of a woman who underwent surgery in our hospital in which low doses of vasopressors were used during the intraoperative period.
Keywords: free, flap, breast, reconstruction, anesthesia.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La cirugía de reconstrucción mamaria autóloga constituye el gold standard de la cirugía reconstructiva postmastectomía. Si bien la reconstrucción con colgajo autólogo se relaciona con mayores tiempos quirúrgicos por la complejidad de la técnica, suele ofrecer mejores resultados tanto a nivel funcional como estético, así como un menor número de complicaciones y reintervenciones quirúrgicas comparado con el empleo de implantes mamarios. Los colgajos libres más empleados suelen ser el TRAM (transverse rectus abdominis myocutaneous) y el DIEP (deep inferior epigastric perforator), ambos de origen abdominal, diferenciándose en que en el DIEP se reseca la piel y la grasa, preservando el músculo para mantener la fuerza muscular del abdomen y así reducir la probabilidad de hernias y/o eventraciones en el postoperatorio. Las complicaciones que suelen aparecer en el perioperatorio se deben fundamentalmente a isquemia primaria durante el intraoperatorio, daño por reperfusión o a isquemia secundaria por hipoperfusión durante el periodo postoperatorio. Ésta última resulta más perjudicial para el colgajo que la isquemia primaria, ya que sufren trombosis vascular masiva y edema intersticial. El adecuado manejo anestésico resulta esencial para asegurar la adecuada perfusión del colgajo, mediante la optimización de la macrohemodinámica y el flujo sanguíneo regional.
La hipotensión intraoperatoria se suele tratar generalmente mediante la reposición de volumen (ya sea cristaloides, coloides y/o hemoderivados) y el empleo de fármacos vasoactivos. Existen numerosos estudios que evalúan los efectos de distintas terapias de administración de fluidos como del uso de vasoconstrictores. Tanto las terapias restrictivas como las agresivas en la administración de líquidos han demostrado tener efectos deletéreos sobre la perfusión del colgajo, siendo lo más adecuado el empleo de terapias guiadas por objetivos en base a índices hemodinámicos del paciente, como la variación del volumen sistólico (VVS), la variación de la presión de pulso (VPP) o el índice cardiaco (IC), entre otros. El objetivo es el de mantener un adecuado gasto cardiaco y evitar la vasoconstricción periférica para asegurar la perfusión del colgajo. En cuanto al uso de fármacos vasoactivos tanto en el intra como en el postoperatorio, clásicamente se ha relacionado con el incremento del riesgo de isquemia y necrosis del colgajo por vasoconstricción regional. Sin embargo, en ocasiones resultan necesarios para contrarrestar el efecto vasodilatador de los fármacos empleados durante la anestesia general para mantener una adecuada tensión arterial media (TAM) que asegure la perfusión del mismo. En la actualidad, existen numerosos estudios que apoyan su uso, aunque no siempre con un adecuado nivel de evidencia y siendo muchos de ellos sobre colgajos libres en cirugía reconstructiva de cabeza y cuello. La fenilefrina y la efedrina son los fármacos más empleados en los distintos estudios y su uso durante el intraoperatorio no ha demostrado incrementar el riesgo de complicaciones con la vascularización del colgajo. El uso de noradrenalina a dosis bajas también parece ser segura, aunque en los estudios no se llega a precisar que intervalo de dosis se podría manejar con seguridad.
El control de la temperatura corporal y del dolor también son factores importantes a tener en cuenta, ya que la hipotermia y el dolor no controlado se relacionan con vasoconstricción periférica. Las técnicas de anestesia regional pueden ser adecuadas por generar vasodilatación regional y optimizar el control del dolor. La hipocapnia y la hiperoxia también deben ser evitadas por el mismo motivo. De igual manera, los niveles de hemoglobina por debajo de 10 g/dl o el hematocrito menor al 30% se relacionan con un mayor riesgo de trombosis y de isquemia del colgajo, por lo que deben ser corregidas en el periodo preoperatorio. Las transfusiones de sangre aumentan la viscosidad sanguínea y se relacionan con mayor morbimortalidad y mayor probabilidad de reintervención por isquemia del colgajo, por lo que se debe adoptar un régimen restrictivo y transfundir sólo en casos de anemia sintomática o hemoglobina menor o igual a 7 (en pacientes no cardiópatas).
CASO CLÍNICO
Mujer de 55 años con antecedente de carcinoma ductal infiltrante de mama derecha T3N1M0 tratado mediante cirugía (mastectomía y linfadenectomía axilar), quimioterapia y radioterapia. No tiene otros antecedentes de interés. Se programa para reconstrucción mamaria con colgajo tipo DIEP basado en perforantes del lado derecho. Asimismo, se realiza abdominoplastia de la zona donante y mastopexia de la mama izquierda. Al finalizar se coloca sistema tipo INVOS en mama derecha y abdomen, para monitorización de la oximetría regional en tiempo real. Fin de intervención sin incidencias.
A nivel anestésico, se realiza una anestesia general balanceada con Sevoflurano para CAM en torno a 0.8-1. Se realiza bloqueo del plano del transverso ecoguiado tras la inducción con levobupivacaína 0.25%. Se canaliza arteria radial y se conecta al sistema de monitorización hemodinámica mínimamente invasiva FloTrac® de Edwards Lifesciences para fluidoterapia guiada por objetivos. Durante la intervención precisa de dos bolos de 100 microgramos de fenilefrina y tres bolos de 6 mg de efedrina para mantener TAM en torno a 70-80 mmHg, por lo que finalmente se decide iniciar una perfusión de noradrenalina a dosis bajas (en torno a 0.05 mcg/kg/min) para mantener dichos objetivos tensionales hasta el final de la cirugía. Educción anestésica sin incidencias, siendo trasladada a Reanimación tras el fin de la intervención.
Se mantiene ingresada durante 48 horas en nuestra unidad para monitorización estrecha del colgajo, objetivando en todo momento niveles adecuados de oximetría regional a través del sistema INVOS, sin presentar cambios bruscos. Precisa de noradrenalina a dosis en torno a 0.05-0.1 mcg/kg/min durante las primeras 36 horas, pudiendo ser retirada finalmente previo al alta de Reanimación. Durante su ingreso en planta no presenta ningún tipo de complicación quirúrgica o médica, por lo que finalmente es dada de alta al domicilio a los 6 días tras la intervención.
DISCUSIÓN
La hipotensión secundaria a la vasodilatación provocada por los fármacos anestésicos es un evento muy frecuente durante la cirugía. Nuestro objetivo fundamental es el de mantener un flujo sanguíneo óptimo para el colgajo, manteniendo el gasto cardíaco y reduciendo los factores asociados a vasoconstricción periférica (hipotermia, hipocapnia, dolor, etc.). La adecuada reposición de líquidos, así como el empleo de fármacos vasoactivos conforman los pilares fundamentales del tratamiento de la hipotensión intraoperatoria. El defecto de líquidos conduce al descenso en el gasto cardiaco por disminución de la precarga y a vasoconstricción periférica. Por otro lado, su exceso puede llevar a sobrecarga hídrica y edema tisular. El uso de vasopresores ha sido controvertido durante muchos años debido al miedo a generar una vasoconstricción que pudiera comprometer la perfusión del colgajo, no siendo así en la actualidad gracias a las numerosas publicaciones que desmienten dicha premisa.
Aunque la mayoría de estudios en el pasado se centraban en el uso de fármacos vasoactivos en cirugía reconstructiva de cabeza y cuello, en la actualidad disponemos de numerosas publicaciones que también apoyan su uso en la cirugía reconstructiva de mama. En 2010, Chen et al publicaron un estudio en el que 102 de los 187 pacientes incluidos recibieron tratamiento vasopresor con fenilefrina y/o efedrina, sin objetivar mayor tasa de isquemia del colgajo o reintervenciones. En 2017, Nelson et al presentaron una cohorte retrospectiva de 1039 pacientes sometidas a cirugía reconstructiva de mama, de las cuales 475 recibieron tratamiento con vasopresores, afirmando que su uso durante el intraoperatorio no incrementaba la probabilidad de eventos trombóticos o de pérdida del colgajo. El mismo año, Szabo-Eltorai et al en un estudio unicéntrico elaboraron un análisis multivariante de 333 DIEP realizados en un periodo de tres años, donde la efedrina resultó estar relacionada con un menor riesgo de complicaciones quirúrgicas. De igual manera, Fang et al publicaron un estudio retrospectivo de 5671 pacientes sometidos a cirugía reconstructiva microvascular de todo tipo (cabeza, cuello, tronco, extremidades o mama), de los cuales 4888 recibieron una o varias dosis intraoperatorias de fenilefrina y/o efedrina, concluyendo que su uso reducía de forma estadísticamente significativa la probabilidad de fallo del colgajo. Recientemente en marzo del 2023, Zhu et al difundieron un estudio retrospectivo sobre 1729 colgajos DIEP realizados en un hospital de Toronto entre los años 2010 y 2020, en el que 878 pacientes recibieron fenilefrina intraoperatoria, efedrina o una combinación de ambas, concluyendo que su uso no afectaba de manera adversa a los resultados de la cirugía, logrando además evitar el exceso de líquidos relacionado con el aumento de complicaciones postoperatorias (Clark et al, 2007).
Sin embargo, cabe señalar que la mayoría de publicaciones se basan en estudios retrospectivos con un moderado nivel de evidencia, por lo que sería necesario realizar más investigaciones en este campo que pudiesen aportar mayor nivel de evidencia en el futuro.
CONCLUSIÓN
El uso de vasopresores en la cirugía de reconstrucción mamaria con colgajo libre no se relaciona con el aumento de riesgo de isquemia y fallo del mismo.
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