Útero grávido incarcerado: a propósito de un caso clínico

Útero grávido incarcerado: a propósito de un caso clínico

Autora principal: Ana María Moreno García

Vol. XVII; nº 5; 210

Incarcerated gravid uterus: about a case

Fecha de recepción: 22/11/2021

Fecha de aceptación: 02/03/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 5 – Primera quincena de Marzo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 5; 210 

AUTORES:

Ana María Moreno García, Blanca Sonia Guerrero Chacón, María del Sol Durán Caballero.

Facultativas Especialistas en Obstetricia y Ginecología. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Ciudad de Coria. Coria (Cáceres). Servicio Extremeño de Salud. España.

RESUMEN

El término “Incarcerado”, procede del latín medieval incarcerare, y del latín tardío incarcerāre, que significa estrangular o aprisionar un órgano^{. (1)}

Se presenta el caso de una gestante de 17 semanas que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal y dificultad en la micción en las últimas semanas.

Se decidió realizar reducción manual en quirófano bajo sedación, obteniéndose un resultado satisfactorio tras ello, con una evolución normal de la gestación y un parto normal.

Palabras clave: Incarceración uterina. Embarazo. Retención urinaria. Dolor abdominal.

ABSTRACT:

The term «Incarcerated» comes from the medieval latin incarcerare, and from the late latin incarcerāre, meaning to strangle or imprison an organ. ⁽¹⁾

We present the case of a 17-week pregnant woman who presented to the emergency department for abdominal pain and difficulty urinating in recent weeks.

It was decided to perform a manual reduction in the operating room under sedation, obtaining a satisfactory result afterwards, with a normal gestational course and a normal delivery.

Keywords: Uterine incarceration. Pregnancy. Urinary retention. Abdominal pain.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:

Las autoras de este manuscrito declaran que:

Todas ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado la identidad de la paciente.

INTRODUCCIÓN:

La incarceración uterina es una patología poco frecuente durante la gestación. Se estima su incidencia en 1 de cada 3000 a 10000 embarazos ⁽²⁾

Suele producirse entre el tercer y el cuarto mes de gestación.

Se debe a un atrapamiento del útero entre el promontorio del sacro y la sínfisis púbica, produciendo síntomas compresivos que pueden llegar a ser graves si no se realiza un diagnóstico correcto y un tratamiento adecuado.

CASO CLÍNICO:

Mujer de 39 años, gestante de 17 semanas, que acude a urgencias por imposibilidad de orinar de forma espontánea en las últimas 12 horas acompañado de importante dolor en hipogástrico. La paciente comenta que la dificultad de la micción se inició 2 semanas antes, acompañada de dificultad a la movilidad, dolor abdominal y dificultad para defecar, precisando grandes esfuerzos tanto para defecar como para orinar.

Como antecedentes, presenta un parto previo sin patología. Embarazo actual bien controlado, sin patología aparente.

Inicialmente se procede al vaciamiento con sondaje vesical, obteniendo 1100 cc de orina con alivio sintomático de la mujer.

A la exploración vaginal llama la atención un cérvix uterino prolapsado,  visualizándose a 1 cm de introito vaginal y desplazado de forma muy pronunciada a anterior, en situación retropúbica.

En el tacto bimanual se palpa masa que ocupa el fondo vaginal posterior, correspondiendo seguramente al fondo uterino.

En la ecografía transvaginal se visualiza útero en retroversión forzada, sin visualizarse cérvix uterino claramente. Se descartan miomas y formaciones que produjeran obstrucción de la vía urinaria. En ecografía abdominal se evidencia un feto vivo, con movimientos fetales normales, placenta normoinserta y líquido amniótico normal. Biometría fetal acorde a 17 semanas de gestación.

Ante  la sospecha clínica de incarceración uterina, se explicó la posibilidad de reducción manual, pero la paciente prefirió actitud expectante con sondaje vesical, movimientos posturales rodillas-tórax (3 veces al día durante 10 minutos) y nueva evaluación en 48-72 horas. Durante este tiempo la paciente no presentó sintomatología urinaria ni dificultad en la movilización.

A las 72 horas se retiró sondaje vesical, precisando nueva colocación pasadas 6 horas por imposibilidad de orinar y presencia de globo vesical, por lo que la paciente accedió a la reducción manual. Al intentar realizar la rectificación uterina en posición de litotomía y Trendelemburg, la paciente sentía gran dolor, por lo que se cesó el procedimiento y se decidió realizarla bajo anestesia raquídea.

Al día siguiente se realizó la maniobra bajo anestesia raquídea, previo tratamiento con indometacina vía rectal cada 12 horas, siendo esta maniobra exitosa y permitiendo la colocación de un pesario ginecológico del número 70. Durante el procedimiento se constató mediante ecografía el bienestar fetal y el normoposicionamiento uterino tras el procedimiento.

La paciente fue dada de alta ese mismo día, asintomática y con micción espontánea.

Se procedió a la retirada del pesario a las 20 semanas de gestación, comprobándose tras ello el normoposicionamiento del útero tanto por tacto bimanual como por ecografía.

El embarazo prosiguió su curso normal y la paciente permaneció asintomática durante el resto del embarazo, sin precisar nueva recolocación uterina.

La paciente inició trabajo de parto de forma espontánea a las 39 semanas de gestación, finalizando la gestación por un parto vía vaginal sin complicaciones, con el nacimiento de una mujer sana, de 3000 gramos y test de Apgar 9/10. Puerperio sin incidencias.

DISCUSIÓN:

La incarceración uterina es un cuadro poco frecuente durante la gestación.

Cuando la gestación se inicia en un útero en retroversión, la mayoría de éstos se colocan espontáneamente en su posición normal, saliendo de la pelvis, antes de las 20 semanas de gestación, pero en un número pequeño de mujeres,  el fondo uterino permanece  anclado por debajo del promontorio , donde continúa agrandándose.⁽³⁾

Así, la pelvis se vuelve demasiado pequeña para acomodar un útero en constante crecimiento.

Existen factores de riesgo que favorecen la incarceración uterina, tales como adherencias pélvicas, endometriosis profundas,  enfermedad pélvica inflamatoria, malformaciones uterinas, miomas grandes y concavidad sacra profunda. Todas ellas dificultan una movilidad normal del útero, impidiendo así que el útero pueda colocarse en una posición adecuada durante la gestación ⁽³⁾

El diagnóstico precisa una buena anamnesis donde, aparte de factores predisponentes, se exponen síntomas tales como dolor abdominal, dificultad para la micción y la defecación y dificultad para la deambulación, entre otros.

 En la exploración ginecológica visualizaremos en la mayoría de los casos:

• Cérvix desplazado de forma severa por detrás de la sínfisis púbica ⁽⁴⁾
• Útero muy difícilmente palpable por vía abdominal.
• Fondo uterino desplazado hacia fondo de saco vaginal posterior ⁽⁴⁾
• Dolor a la palpación abdominal y suprapúbica.

Aunque es una entidad poco frecuente, puede conllevar importantes complicaciones debido a la compresión pélvica, tales como:

• Retención urinaria, hidronefrosis y fallo renal agudo, debido a la compresión que realiza el cérvix sobre uretra, parte baja de vejiga y uréteres. ^{(5) (8)}
• Estreñimiento y tenesmo rectal debido a la compresión del recto ⁽⁶⁾
• Trombosis venosa por compresión de vasos pélvicos^.(8)
• Hipertensión arterial por compresión de vasos pélvicos⁽⁸⁾
• Patología obstétrica tales como presencia de partos pretérminos, rotura prematuras de membranas, distocias de presentación e incluso rotura uterina. ⁽⁷⁾

Inicialmente se puede optar por el manejo expectante (llamado reducción pasiva), que consiste en sondaje vesical permanente y la realización de posturas para ayudar a la recolocación uterina de forma espontánea (posición rodillas-tórax 3 veces al día durante 10 minutos). Esta opción es más exitosa a menor edad gestacional y si la paciente se encuentra asintomática.

Aun así, a día de hoy, el manejo más extendido es la reducción manual, casi siempre bajo anestesia, en posición de litotomía, previo vaciamiento vesical. Se realiza presión sobre el fondo uterino que se encuentra en fondo de saco posterior  y se intenta desplazar fuera de la cavidad pélvica.

Tras la maniobra es posible colocar un pesario durante varios días para mantener el útero normoposicionado ⁽⁶⁾ y evitar así que el útero regrese a la concavidad pélvica.

Si con estas maniobras no es posible la reducción uterina, puede ser necesario otras maniobras tales como:

• Recolocación por colonoscopia: la insuflación de aire junto con el propio colonoscopio crean presión anterior a través de la pared del recto sobre el fondo uterino, lo que facilita la reposición ⁽⁹⁾
• Laparoscopia: tras realizar el neumoperitoneo es posible realizar las maniobras vaginales a la vez que se tensan los ligamentos redondos para poder liberar el fondo uterino. Raramente es necesario la realización de una laparotomía.

Existen casos muy raros donde la incarceración uterina puede prolongarse hasta el tercer trimestre de la gestación, por lo que el parto vaginal siempre está contraindicado en estas gestacionales debido a la malposición del cérvix y al riesgo de rotura uterina ⁽¹⁰⁾

En estos casos se aconseja realizar una cesárea a las 36 semanas de gestación. ⁽¹¹⁾

Hay que recordar que las relaciones anatómicas durante la cesárea están totalmente distorsionadas ya que el cérvix, la vejiga y la vagina se encuentran en situación más anterior y cefálica, por lo que se aconseja una incisión cutánea vertical supraumbilical en vez de la incisión tipo Pfannenstiel. ⁽¹²⁾

Además, es apropiado estudiar bien las relaciones anatómicas previo a realizar la histerotomía. Puede ser útil la movilización uterina vía vaginal para ayudar a determinar las relaciones anatómicas. ⁽¹²⁾

La incarceración uterina puede tener recurrencia en futuras gestaciones, sobre todo si existen factores de riesgo tales como miomas, adherencias o malformaciones uterina que no se han solucionado.⁽⁶⁾

Es importante tener en cuenta este antecedente para evitarla o detectarla de manera precoz en gestaciones futuras y poder ofrecer así el tratamiento más adecuado ⁽⁶⁾

A modo de conclusión es importante sospechar la incarceración uterina ante la presencia de una gestante, sobre todo del segundo trimestre, que consulta por dolor abdominal y dificultad en la micción, ya que es preciso realizar un diagnóstico temprano para poder aplicar las maniobras necesarias y así poder reducir al máximo las complicaciones derivadas de ellas, tales como la insuficiencia renal y la trombosis venosa.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Real academia española: Diccionario de la lengua española, 23.ª ed., [versión 23.4 en línea]. <https://dle.rae.es> [20 de Noviembre de 2021]
2. Van Beekhuizen HJ, Bodewes HW, Tepe EM y col. Papel de la resonancia magnética en el diagnóstico del encarcelamiento del útero grávido. Obstet Gynecol 2003; 102: 1134. (sacado del artículo del uptodate)
3. Gibbons JM Jr, Paley WB. The incarcerated gravid uterus. Obstet Gynecol 1969; 33:842.
4. Feusner AH, Mueller PD. Incarceration of a gravid fibroid uterus. Ann Emerg Med 1997; 30:821.
5. Yang J, Huang W. Sonographic findings in acute urinary retention secondary to retroverted gravid uterus: pathophysiology and preventive measures. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;23: 490—5.
6. Jacobsson B, Wide-Swensson D. Incarceration of the retroverted gravid uterus–a review. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78:665.
7. Fernandes DD, Sadow CA, Economy KE, Benson CB. Sonographic and magnetic resonance imaging findings in uterine incarceration. J Ultrasound Med 2012; 31:645.
8. Newwell SD, Crofts JF. Grant SR. The incarcerate gravid uterus: Complications and lesson learned. Obstet Gynecol. 2014; 42: 3-427
9. Hachisuga N, Hidaka N, Fujita Y, et al. Significance of pelvic magnetic resonance imaging in preoperative diagnosis of incarcerated retroverted gravid uterus with a large anterior leiomyoma: a case report. J Reprod Med 2012; 57:77.
10. Han C, Wang C, Han L, et al. Incarceration of the gravid uterus: a case report and literature review. BMC Pregnancy Childbirth 2019; 19:408.
11. Fernandes DD, Sadow CA, Economy KE, Benson CB. Sonographic and magnetic resonance imaging findings in uterine incarceration. J Ultrasound Med 2012; 31:645.
12. Gardner CS, Jaffe TA, Hertzberg BS, et al. The incarcerated uterus: a review of MRI and ultrasound imaging appearances. AJR Am J Roentgenol 2013; 201:223.