Valoración heridas crónicas. DOMINATE
Autora principal: Carmela Troyas Visus
Vol. XVI; nº 13; 700
Chronic wounds assessment. DOMINATE
Fecha de recepción: 09/06/2021
Fecha de aceptación: 08/07/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 13; 700
AUTORAS
Carmela Troyas Visus. Enfermera. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona, España.
Cristina Huarte Ustarroz. Enfermera en Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano-Blesa. Zaragoza. España.
Leyre Ibero Pemán. Enfermera. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona, España.
Ana Martínez- Peña Ruiz. Enfermera. Centro Salud Tudela. Tudela, España.
RESUMEN
El uso de un acrónimo en la preparación de una herida, nos ayuda a los profesionales a seguir un orden en nuestra actividad a la hora de valorar. Las heridas crónicas nos crean un problema de salud para el paciente, cuidadores, familia y para el sistema sanitario de salud en sus diferentes niveles. Nos encontramos con un alto coste económico y una reducción de la calidad de vida del paciente. Para ello vamos a conocer mejor el acrónimo DOMINATE que es un instrumento apropiado para profesionales ya que se plantea una pauta y una planificación lógica de factores para la realización de la cura y la cicatrización de ella.
PALABRAS CLAVE: cicatrización, heridas crónicas, DOMINATE.
ABSTRACT
The use of an acronym in the preparation of a wound, helps us professionals to follow an order in our activity. Chronic wounds create a health problem for the patient, caregivers, family and for the health system at different levels. We find a high economic cost and a reduction in the quality of life of the patient. For this, we are going to better understand the acronym DOMINATE, which is an appropriate instrument for professionals since it raises a guideline and a logical planning of factors for the realization of the cure and its healing.
KEYWORDS: cicatrization, chronic wound, DOMINATE.
El objetivo final de las heridas crónicas es la cicatrización. El uso de este acrónimo para seguir unos pasos nos va a servir para valorar los diferentes tratamientos que podamos utilizar y valorar los factores relacionados con la herida.
Estas heridas crónicas nos crean un problema de salud para el paciente, cuidadores, familia y para el sistema sanitario de salud en sus diferentes niveles. Nos encontramos con un alto coste económico y una reducción de la calidad de vida del paciente.
En 2014 surgió el acrónimo DOMINATE de la mano del Dr. Steven S. Gale que presento en el Simposio Promedia de Ohio. Esta herramienta nos oferta tanto a profesionales experimentados y a los no experimentados a seguir un orden a la hora de tratar una herida, planificar los cuidados y valorar los tratamientos para una buena y rápida cicatrización.
DOMINATE
Debridement – Desbridamiento
El comienzo para preparar una herida es la preparación del lecho. Nos encontramos tejido muerto y esfacelos que impiden que la cicatrización evolucione bien. Hay que eliminar este tejido no viable ya que retrasa la cicatrización. Existen varios desbridamientos como pueden ser los enzimáticos, autolíticos y los quirúrgicos.
Desbridamiento cortante o quirúrgico: elimina el tejido necrosado con un bisturí, tijeras u otro instrumento cortante. La eliminación extensa de tejido puede requerir cirugía. El desbridamiento cortante permite la eliminación precisa de tejidos, y es el método preferido para pacientes con infecciones activas. Tenga en cuenta que esta técnica puede ser dolorosa.
Desbridamiento enzimático: se usan agentes tópicos que contienen enzimas para disolver el tejido muerto. Estos agentes atacan la fibrina y el colágeno del tejido necrosado y de los exudados. Si hay escara, podría ser necesario hacer incisiones diminutas antes de aplicar las enzimas para facilitar su absorción. Este procedimiento lo realiza un médico o un especialista.
Desbridamiento autolítico: se usan las enzimas del organismo para descomponer el tejido necrosado. Se usan apósitos especiales para mantener la humectación de la herida y permitir que la piel necrosada se separe lentamente del tejido sano. El desbridamiento autolítico puede tardar varias semanas en completarse, pero es menos doloroso que otros métodos y más selectivo en el tipo de tejido que elimina. Este tipo de desbridamiento no debe usarse en pacientes con infecciones activas.
Desbridamiento mecánico: puede usarse para eliminar los residuos y el tejido necrosado. Se aplica a la herida un trozo de gasa humedecida con solución salina y se deja secar. La gasa se quita una vez que se ha secado, con lo cual desprende el tejido y los residuos. Este método está poco favorecido porque no es selectivo, lo cual significa que puede eliminar tejido sano además de tejido necrosado, y también puede ser muy doloroso para los pacientes.
Offloading – Descarga o Presión
La exposición a esta presión, en las diferentes úlceras, condiciona la respuesta corporal y fisiológica. Para una buena valoración y prevención utilizaremos escalas de riesgo.
Una escala de valoración del riesgo de úlcera por presión es una herramienta de cribaje diseñada para ayudar a identificar a los pacientes que pueden desarrollar una úlcera por presión. constituyen un instrumento objetivo para valorar y poder tomar decisiones.
Escalas de valoración del riesgo, más importantes:
- Escala de Norton
- Escala de Braden
Moisture – Exudado
El exudado es uno de los factores importantes a valorar, ya que depende de su control nos llevara la herida a una posible infección.
Aquí valoraremos también:
- Malignant -Malignidad: análisis de los exudados.
- Medications – Medicación: los fármacos que utilicemos afectaran a las fases de cicatrización. Muchas veces el uso de muchos fármacos dificulta el proceso cicatrización.
- Mental health – Salud mental: son heridas que cursan con larga evolución y su atención y cuidados genera gran preocupación.
Infection – Infección, Inflammation – Inflamación
La gestión del biofilm bacteriano, que es “una comunidad microbiana sésil, caracterizada por células que están bien adheridas irreversiblemente a un substrato o interfase, o unas con otras, encerradas en una matriz de sustancias poliméricas extracelulares que ellas han producido, y exhiben un fenotipo alterado en relación con la tasa de crecimiento y transcripción génica”, es el principal problema. La colonización bacteriana de las heridas sigue siendo un problema. Pueden dispersarse para luego migrar a otras partes de la herida.
Aunque es prácticamente inevitable que la gran mayoría de las heridas contengan microrganismos, muchas de ellas cicatrizan de manera satisfactoria, pero algunos microorganismos invaden y se multiplican y retrasan la cicatrización.
Los antisépticos usados comúnmente en las heridas incluyen:
- compuestos de yodo (povidona yodada y cadexómero de yodo de liberación lenta), compuestos de plata (incluyendo sulfadiazina de plata)
- clorhexidina
- hipoclorito de sodio
- ácido acético
Para la elección de un apósito para las heridas nos basamos en:
- capacidad para mantener el lecho de la herida húmedo.
- necesidad de abordar la carga bacteriana.
- naturaleza y el volumen de exudado de la herida
- estado del tejido en el lecho de la úlcera.
- estado de la piel alrededor de la piel.
- tamaño de la úlcera, la profundidad y la ubicación.
- presencia de túneles y / o cavitaciones.
- objetivos personales del individuo con la úlcera.
Nutrition – Nutrición
El estado nutricional de la persona va a ser importante para la correcta cicatrización de la herida. Su valoración la realizaremos con una entrevista y realizaremos cuestionarios nutricionales para detectar una desnutrición o algún riesgo. Un cuestionario muy utilizado en es Mini Nutritional Assesment (MNA).
La desnutrición es una reducción de las reservas de energía corporal caracterizada por la pérdida de peso, una disminución de la masa muscular y déficit de nutrientes esenciales. Esta desnutrición se asocia al retraso en la curación de heridas y aumento de la morbimortalidad, lo que nos lleva aun mayor tiempo hospitalario.
-Valoración nutricional:
- Peso de cada individuo para determinar la evolución de su peso e identificar cualquier pérdida significativa del peso (≥ 5% en 30 días o ≥ 10% en 180 días).
- Capacidad del individuopara comer de forma independiente.
- Adecuación de la ingesta total de nutrientes (por ejemplo, alimentos, líquidos, suplementos orales y alimentación enteral /parenteral).
-Ingesta de Energía:
En individuos adultos con riesgo de úlceras por presión y valorados como con riesgo de desnutrición, proporcionar 30 a 35 kilocalorías / kg de peso corporal.
-Ingesta de proteínas:
- En adultos con riesgo de úlceras por presión, proporcionar suficientes proteínas para mantener un balance positivo de nitrógeno.
- En adultos con riesgo de úlceras por presión y valorados como con riesgo de malnutrición, dar de 1,25 a 1,5 gramos de proteína / kg de peso corporal al día, siempre que sea compatible con los objetivos del cuidado, y reevalúe cuando se produzcan cambios en la situación.
- En adultos con úlceras por presión, proporcione las proteínas adecuadas para mantener un balance nitrogenado positivo.
- En adultos con riesgo de úlceras por presión y riesgo de malnutrición, ofrezca una dieta hipercalórica e hiperprotéica mediante suplementos nutricionales, además de la dieta habitual, si los requisitos nutricionales no pudieran ser alcanzados por la dieta habitual.
- Valorar la función renal para comprobar que los altos niveles de proteínas son apropiadas para el individuo.
- Suplementar con alto contenido en proteínas, arginina y micronutrientes a adultos con úlceras por presión categoría/estadio III o IV o múltiples úlceras por presión cuando los requerimientos nutricionales no pueden ser satisfechos con los suplementos tradicionales altos en calorías y proteínas.
-Hidratación:
Proporcionar y fomentar la ingesta diaria adecuada de líquidos para la hidratación de un individuo con riesgo de desarrollar, o con una úlcera por presión. Esto debe estar en consonancia con las patologías y los objetivos de cada individuo.
-Vitaminas y minerales:
- Proporcionar a las personas que se encuentren con riesgo de desarrollar úlceras por presión una dieta equilibrada que incluya una buena fuente de vitaminas y minerales.
- Animar a las personas que se encuentren con riesgo de desarrollar úlceras por presión para que tomen suplementos de vitaminas y minerales cuando la ingesta de la dieta es pobre o se confirmen o se sospechen deficiencias.
- Proporcionar a las personas con úlceras por presión a tomar una dieta equilibrada que incluya buenas fuentes de vitaminas y minerales
- Animar las personas con úlceras por presión para que tomen suplementos de vitaminas y minerales cuando la ingesta de la dieta es pobre o se confirmen o se sospechen deficiencias.
Arterial insufficiency – Insuficiencia arterial
La arteriopatía periférica es un gran problema en las lesiones de extremidades inferiores. Es cualquier afección que disminuya o detenga el flujo de sangre a través de las arterias, los vasos sanguíneos que llevan sangre desde el corazón hasta otros lugares en el cuerpo. Es importante realiza un buen diagnóstico.
La insuficiencia arterial de extremidades inferiores es la forma más frecuente de enfermedad arterial periférica. Se presenta como un cuadro asintomático, como claudicación intermitente o como isquemia crítica de la extremidad. Al final de la enfermedad se genera dolor en reposo, gangrena o úlcera isquémica de la extremidad. El tratamiento médico es básico en todos estos pacientes. Se deben corregir los factores de riesgo, cesión del tabaco, buen control de la hipertensión arterial, dislipidemia y diabetes. El ejercicio de marcha es importante. Las opciones de revascularización son la cirugía y la terapia endovascular. La decisión sobre cuál es ofrecida a los pacientes se basa en variables anatómicas de la lesión y del estado general. El ideal es tratar a todos los pacientes por vía endovascular dado la baja morbi mortalidad y rápida recuperación postoperatoria.
Techinical Advance – Técnicas Avanzadas
- Desbridamiento selectivo biológico de tejido necrótico: Uso de larvas para realizar este tipo de desbridamiento. La más usada es Lucilla Sericata. El uso médico es posible por la peculiaridad de que las larvas de este insecto se alimentan tan sólo del tejido muerto, evitando el tejido intacto, estimulando además la cicatrización.
- Presión Hiperbárica: La oxigenación hiperbárica (OHB) consiste en la administración de oxígeno medicinal puro (100%) en un entorno cuya presión es superior (entre dos y tres veces) a la presión atmosférica, medida a nivel del mar. Dentro de las principales indicaciones reconocidas de la OHB podemos encontrar las infecciones por microorganismos anaeróbicos o mixtos, lesiones del pie diabético, quemaduras, injertos cutáneos comprometidos, úlceras isquémicas y complejas.
- Granulación – Gestión de exudado – Terapia presión negativa (TPN): Da resultados muy buenos en el tratamiento de todo tipo de lesiones. La terapia por presión negativa (TPN) consiste en la aplicación de presión subatmosférica al lecho
de una herida, como forma de tratamiento tópico y no invasivo de la misma, facilitando la cicatrización a través de una acción multimodal. La Terapia de Presión Negativa aumenta la perfusión sanguínea local, creando nuevos vasos (angiogénesis), y estimulando así el tejido de granulación.
Al retirar el exudado de la lesión, así como el fluido intersticial, ayuda en la reducción del edema, y la inflamación por lo que permite a la lesión poder avanzar en el proceso de cicatrización. Al ser un sistema cerrado evita la entrada de contaminantes (patógenos en la lesión), a la vez que genera un medio húmedo
El estrés mecánico de la propia succión sobre las células altera su proliferación, incrementando los niveles de los factores de crecimiento endoteliales, así como de los fibroblastos; viéndose reducida la acción de las metaloproteinasas.
La Terapia de Presión Negativa puede utilizarse en heridas agudas, crónicas, traumáticas, abiertas e incluso injertos.
- Cicatrización: Moduladores de proteasas e ingeniería genética de tejido: son técnicas nuevas donde se ven resultados óptimos. Los apósitos moduladores de proteasa están diseñados para disminuir la actividad de la proteasa y ayudar a la cicatrización de las heridas. La ingeniería de tejidosusa fundamentalmente células cultivadas y/o modificadas genéticamente en el laboratorio como material de ingeniería. Así mismo se utilizan andamios 3D que fungen como guías y soportes para el transporte celular y molecular.
Edema – Edema
La terapia compresiva es el tratamiento de elección. Dependerá del estado vascular del paciente y de la presión que tolere.
CONCLUSIÓN
El acrónimo “DOMINATE” favorece la valoración integral de las heridas crónicas desde una perspectiva mucho más amplia. La realización de esta valoración con un orden ayuda a detectar deficiencias en factores que contribuyen a la cicatrización de las heridas.
Puede ser una herramienta que ayude a los profesionales con experiencia como a los que no tienen tanta experiencia en la valoración y tratamiento de las heridas crónicas.
Todos sus diferentes apartados tienen su importancia a la hora de nuestra valoración de las heridas y una pronta cicatrización de ellas.
BIBLIOGRAFIA
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