Valoración nutricional en pacientes EPOC mediante impedanciometría

Valoración nutricional en pacientes EPOC mediante impedanciometría

Autor principal: Ignacio Lasierra Lavilla

Vol. XIX; nº 14; 438

Nutritional assessment in COPD patients using impedanciometry

Fecha de recepción: 19/06/2024

Fecha de aceptación: 17/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 14; 438

AUTORES: Ignacio Lasierra Lavilla ^a, Mario Nicolás Albani Pérez ^b, Gemma Boloix Peiro ^c, Cristina Gargallo Martínez ^d, Sara Plou Izquierdo ^e, Marta López Pérez ^c, Asensio Martínez Pérez ^f

a Servicio de Medicina Interna, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España

b Servicio de Neumología, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España

c Médico de Atención Primaria, Centro de salud del Ensanche, Teruel, España

d Médico de Atención Primaria, Centro de salud Teruel Centro, Teruel, España

e Médico de Atención Primaria, Centro de salud Sarrión, Teruel, España

f Servicio de Urgencias, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un síndrome prevenible y tratable cuya causa más frecuente es el tabaquismo. Actualmente se considera una patología sistémica con afectación de múltiples órganos, y no una enfermedad únicamente pulmonar. Por ello, es importante un estado nutricional óptimo en estos pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio observacional y transversal que incluyó a la totalidad de los pacientes diagnosticados de EPOC valorados en consultas externas de Neumología del Hospital Obispo Polanco entre los meses de marzo y junio de 2022 (46 pacientes). Se excluyeron pacientes institucionalizados y dependientes.

Se realizó un análisis estadístico descriptivo de la muestra y las comparaciones entre variables, tras confirmar la distribución normal, a través de las pruebas T de Student (variables cuantitativas) y Chi-Cuadrado (variables cualitativas).

RESULTADOS: Se valoraron un total de 46 pacientes predominando el género masculino con un 73.9%, una edad media de 68,74 (±1,50) años. El IMC medio fue de 27.26 (±5,75) Kg/m². Un 67,4% fueron EPOC leve-moderado, siendo el GOLD A el más frecuente en un 45,7%, seguido por el GOLD D (35.8%). Un 17,4% fumaba activamente.

Al comparar la gravedad de la EPOC en relación al FEV₁ con los parámetros medidos por impedanciometría, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con FEV₁<50% respecto a los que se encontraban por encima del 50% (p<0.05). También se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar estos dos grupos por calidad de vida (CAT), disnea (mMRC) y frecuencia de agudizaciones (GOLD), destacando la necesidad de oxigenoterapia y una mayor gravedad de la enfermedad en estos pacientes (p<0.05).

CONCLUSIONES: En los pacientes estudiado, observamos un menor IMC en aquellos pacientes EPOC con FEV₁<50%. Una peor calidad de vida medida mediante cuestionarios se relaciona con una mayor gravedad. El estudio mediante impedanciometría podría lograr un mejor control de la enfermedad.

PALABRAS CLAVE: EPOC, desnutrición, IMC, impedanciometría.

ABSTRACT

BACKGROUND: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a preventable and treatable syndrome whose most frequent cause is smoking. It is currently considered to be a systemic pathology with involvement of multiple organs and systems, and not a disease limited to the lung. Therefore, it is important to maintain an optimal nutritional status in these patients.

MATERIALS AND METHODS: Observational and cross-sectional study that included all the patients diagnosed with COPD evaluated in the Pulmonology outpatient clinics of the Obispo Polanco Hospital between the months of March and June 2022 (46 patients). Institutionalized and dependent patients were excluded.

A descriptive statistical analysis of the sample and comparisons between variables were performed, after confirming the normal distribution, through the Student’s t-test (quantitative variables) and Chi-Square (qualitative variables).

RESULTS: A total of 46 patients were evaluated, predominantly male with 73.9%, with a mean age of 68.74 (±1.50) years. The mean BMI was 27.26 (±5.75) Kg/m2. 67.4% of the cases were mild-moderate COPD, with GOLD A being the most frequent in 45.7%, followed by GOLD D (35.8%). 17.4% actively smoked.

When comparing the severity of COPD in relation to FEV1 with the main parameters measured by impedanciometry, statistically significant differences were found between patients with FEV1<50% compared to those above 50% (p<0.05). Statistically significant differences were also found when comparing these two groups for quality of life (CAT), dyspnea (mMRC) and frequency of exacerbations (GOLD), highlighting the need for oxygen therapy and a greater severity of the disease in these patients (p<0.05).

CONCLUSIONS: In the patients studied in our sample, we observed a lower BMI in those COPD patients with FEV1<50%. A worse quality of life measured by different questionnaires is related to greater severity. The study by means of impedanciometry could achieve a better control of the disease.

KEYWORDS: COPD, malnutrition, BMI, impedanciometry

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un síndrome prevenible y tratable, que puede afectar a ambos sexos. Tiene diversos orígenes, siendo la causa más frecuente el hábito tabáquico. Se caracteriza por síntomas respiratorios crónicos (disnea, tos y expectoración) debidos a la presencia de alteraciones estructurales de las vías aéreas y alveolos que causan una limitación del flujo aéreo de gravedad variable, poco reversible y a menudo progresiva ^(1,2). Además, los pacientes EPOC pueden presentar exacerbaciones de su enfermedad lo que provoca un empeoramiento de sus síntomas ⁽¹⁾.

El diagnóstico de esta enfermedad se realiza mediante espirometría, y para llegar a él debemos obtener un cociente FEV₁/FVC menor del 70% ⁽¹⁾. Otros parámetros como el FEV₁ nos ayudan a determinar la gravedad y a realizar un seguimiento de los pacientes ⁽¹⁾.

Disponemos de diversas escalas que nos permiten valorar diferentes aspectos de la enfermedad. El COPD Assessment Test (CAT) es un cuestionario mediante el cual se obtiene información acerca de control de los síntomas y la calidad de vida de los pacientes. Un resultado menor de 10 indica un buen control de la sintomatología. La escala mMRC (escala modificada del British Medical Research Council) nos mide el grado de disnea del paciente, clasificándose de 0 a 4. La calificación GOLD diferencia a los pacientes en función del número de exacerbaciones que han sufrido en el último año: ninguna o una exacerbación (A y B) y los que sufren 2 o más exacerbaciones (C o D) ⁽²⁾.

Es importante el control de los factores de riesgo que empeoran la enfermedad, como por ejemplo el abandono del tabaco o la administración de la vacuna de la gripe y del neumococo, en especial en pacientes de mayor edad ⁽¹⁾.

El tratamiento farmacológico se usa para el control de los síntomas, disminuir la frecuencia y la intensidad de las exacerbaciones, así como mejorar la tolerancia al ejercicio. Se utilizan inhaladores con diferentes mecanismos de acción entre los que se encuentran los beta-2 agonistas de acción larga (LABA), los antimuscarínicos de acción larga (LABA) y los corticoides inhalados, pudiendo asociarlos entre ellos en función de las características de los pacientes ⁽¹⁾.

Otra opción terapéutica en fases avanzadas de la enfermedad es la oxigenoterapia domiciliaria (OCD). Se trata de la única medida que ha demostrado aumentar la supervivencia en pacientes EPOC debido a que evita la hipoxemia crónica. Esta medida se adopta en aquellos pacientes que presentan una pO2 menor de 55 mmHg, o bien entre 55 y 59 mmHg acompañado de policitemia, arritmias cardiacas o hipertensión pulmonar. Para conseguir una correcta eficacia, es importante que el paciente la utilice al menos 16 horas al día, lo que puede empeorar la calidad de vida ⁽³⁾.

En los últimos años se ha superado la idea tradicional de que se trata de una enfermedad limitada al pulmón y hoy se considera una enfermedad sistémica con afectación de múltiples órganos y sistemas. Por ello, el mantenimiento de un estado nutricional óptimo en los pacientes con enfermedades respiratorias es crucial, dado que la desnutrición global del organismo repercute directamente en el funcionamiento del pulmón, los músculos respiratorios y el parénquima pulmonar, lo que contribuye al deterioro de la enfermedad de base ⁽⁴⁾.

La desnutrición está presente en al menos una tercera parte de los pacientes con EPOC o grave o muy grave y constituye un factor fundamental en su capacidad funcional y en su calidad de vida, además de ser un indicador pronóstico de morbilidad y mortalidad^(4,5).

Algunos estudios han relacionado el IMC con la clasificación GOLD del EPOC, demostrando una asociación inversa entre ellos, es decir, aquellos pacientes con un bajo IMC fueron clasificados como GOLD C-D ⁽⁶⁾. Además del IMC, en otros estudios se ha observado la disminución de musculo esquelético que se produce en los pacientes EPOC desde estadios iniciales de la enfermedad. La disminución de dicha masa muscular constituye un factor de gravedad, relacionado con el pronóstico de la enfermedad, y es capaz de medirse mediante impedanciometría ⁽⁷⁾. Esta pérdida de masa muscular, también conlleva una importante limitación en los pacientes para poder desarrollar sus actividades cotidianas, con repercusiones tanto en su calidad de vida como en el pronóstico ⁽⁸⁾. No obstante, la determinación de la masa magra mediante impedanciometría tiene la dificultad de magnificar la verdadera masa muscular, ya que incluye el agua, el tejido óseo y la grasa intersticial ⁽⁹⁾.

También encontramos estudios que relacionan la obesidad con una disminución de la función pulmonar, y por lo tanto con una mayor gravedad y un peor control de la enfermedad ^(10,11).

Todo esto pone de manifiesto la importancia de un buen control alimenticio en este tipo de pacientes, ya que se trata de uno de los factores pronósticos modificables más importantes. Mejorar el estado nutricional puede suponer una importante mejoría tanto en el pronóstico, como una disminución de comorbilidades y mejor calidad de vida ^(10,11).

OBJETIVOS

Objetivo principal: Determinar la posible relación entre la gravedad (medido con FEV1) de los pacientes con EPOC con los parámetros antropométricos medidos por impedanciometría.
Objetivos específicos:
- Determinar las medidas antropomórficas de los pacientes EPOC de acuerdo a la impedanciometría.
- Describir el estado nutricional en base a variables analíticas (proteínas totales y albúmina).
- Diferencias en el tratamiento (inhaladores utilizados y necesidad de oxigenoterapia) en función de la gravedad y el estado antropométrico.
- Determinar el impacto en la calidad de vida (medido mediante la escala CAT, mMRS y GOLD) de los pacientes con EPOC y su relación con los parámetros antropométricos medidos por impedanciometría.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio observacional y transversal que incluye a pacientes diagnosticados de EPOC valorados en las consultas externas de Neumología del Hospital Obispo Polanco entre los meses de marzo y junio de 2022. Se incluyeron todos aquellos pacientes entre 30 y 90 años y se excluyeron los pacientes institucionalizados y dependientes.

Las variables incluidas en el estudio fueron las siguientes:

Edad, sexo.
Datos antropométricos (peso, altura, IMC, porcentaje de masa grasa y masa libre de grasa).
Determinación de proteínas totales, albúmina y eosinófilos (tanto los totales como el porcentaje) en analítica más reciente.

Parámetros de función respiratoria (FEV1/FVC; FEV1 (medida tanto en litros como en %); FVC; DLOC).
Pacientes que continuaban con tabaquismo activo.
Tratamiento inhalador pautado.

Necesidad de oxigenoterapia.
Escalas relacionadas con la calidad de vida (CAT, mMRC y GOLD).

Nuestra variable principal fue la gravedad del EPOC determinada por la FEV₁, dividiendo nuestros pacientes entre leves y moderados (FEV₁>50%) y graves o muy graves (FEV₁<50%).

Como variables secundarias, usamos diferentes escalas para determinar la calidad de vida: el cuestionario CAT, la frecuencia de exacerbaciones mediante la escala GOLD y el grado de disnea medido con la escala de disnea mMRC.

El análisis estadístico de la muestra lo dividimos en dos partes:

Estadística descriptiva univariada: Las variables cualitativas se presentarán mediante la distribución de frecuencias de los porcentajes de cada categoría. Para las variables cuantitativas se explorarán si siguen o no una distribución normal mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, y se darán indicadores de tendencia central (media o mediana) y de dispersión (desviación estándar o percentiles).

Análisis bivariado: La asociación entre factores se investigará mediante pruebas de contraste de hipótesis, con comparación de proporciones cuando ambas sean cualitativas (chi cuadrado); comparaciones de medias cuando una de ellas sea cuantitativa (t de Student, ANOVA), y si no siguen distribución normal con pruebas no paramétricas (test de la U de Mann-Whitney o el de Kruskall-Wallis).

RESULTADOS

Del conjunto de pacientes EPOC valorados en las consultas externas de Neumología del Hospital Obispo Polanco entre los meses de marzo y junio de 2022, hemos obtenido una muestra de 46 pacientes.

En cuanto al sexo, 34 (73.9%) eran hombres. La media de edad fue 68,74 (±10.16). Un total de 8 (17,4%) pacientes continuaban fumando cuando acudieron a la consulta.

En los principales parámetros antropomórficos, encontramos que el IMC medio fue de 27.26 (±5,75). La mayor parte de la muestra, con 18 (39.1%) pacientes, presentaba sobrepeso. El siguiente grupo más numeroso fueron los pacientes con normopeso, siendo 12 (26.1%). 6 (13%) tenían un IMC menor de 21 Kg/m2, mientras que 10 (21.7%) presentaban obesidad. El porcentaje de masa grasa medio fue del 30,74% (±11,88).

Respecto a los datos analíticos obtenidos, las proteínas totales medias fueron 6,72 (±0,57), los niveles de albúmina fueron 3,57 (±0,36). En cuanto a los eosinófilos, 6 (13%) sujetos presentaban más de 300.

En los datos espirométricos encontramos nuestra variable dependiente principal, la FEV1, medida tanto en litros, con una media de 1,55 (±0.69), como en porcentaje, donde observamos que 15 (32,6%) pacientes se encontraban por debajo del 50% (correspondían a EPOC grave o muy grave). El porcentaje medio de FVC fue del 83,52% (±22,01) y 25 (54,3%) personas tenían una capacidad de difusión (DLCO) menor del 80%.

En cuanto al uso de inhaladores, la mayor parte de los pacientes se encontraban en tratamiento con triple terapia (45,7%), seguidos por la doble terapia de LAMA junto a LABA (39,1%). Un 43,5% usaban oxigenoterapia domiciliaria.

Entre las variables correspondientes a las escalas realizadas se encuentran nuestras 3 variables dependientes secundarias. Se observa que en 24 (52.2%) de los atendidos se obtuvo un CAT con puntuación menor de diez. También se determinó que el 36,9% sufría disnea de moderados o mínimos esfuerzos mediante la escala mMRS. Un 67,4% de los casos fueron EPOC leve-moderado, siendo el GOLD A el más frecuente en un 45,7%, seguido por el GOLD D (35.8%).

Tabla 1. Análisis descriptivo.

VARIABLE	RESULTADO
EDAD	68,74 (±10.16)
SEXO HOMBRE MUJER	34 (73.9%) 12 (26.1%)
FUMADORES ACTIVOS	8 (17.4%)
PESO (Kg)	74,93 (±16,07)
ALTURA (cm)	166,04 (±8,07)
IMC (Kg/m2) < 21 21 – 25 25 – 30 > 30	6 (13%) 12 (26,1%) 18 (39,1%) 10 (21,7%)
IMC (Kg/m2)	27.26 (±5,75)
% MASA GRASA	30,74 (±11,88)
% MASA LIBRE DE GRASA	69,70 (±12,38)
PROTEINAS TOTALES (g/dL)	6,72 (±0,57)
ALBÚMINA (g/dL)	3,57 (±0,36)
EOSINÓFILOS TOTALES > 300	6 (13%)
FVC (%)	83,52% (±22,01)
FEV 1 (L)	1,55 (±0.69)
FEV 1 (%) Leve-moderado (>50%) Grave-muy grave (<50%)	31 (67.4%) 15 (32.6%)
DLOC < 80%	25 (54,3%)
CAT < o = 10 >10	24 (52,2%) 22 (47,8%)
mMRS 0-1 2-4	29 (63,1%) 17 (36,9%)
GOLD A B C D	21 (45,7%) 6 (13%) 3 (6,5%) 16 (34,8%)
TRATAMIENTO INHALADOR Rescate LABA LAMA + LABA CI + LAMA + LABA CI + LABA	1 (2.2%) 1 (2.2%) 18 (39.1%) 21 (45.7%) 5 (10.9%)
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA	20 (43,5%)

Fuente: Datos propios.

El estudio comparativo bivariable para cada una de nuestras 4 variables resultado, encontramos algunos datos estadísticamente significativos (p<0,05) y otros con tendencia a la significancia (p<0,1).

Al comparar la gravedad de la EPOC en relación al FEV1 con los principales parámetros medidos por impedanciometría (IMC, porcentaje de masa grasa y de masa libre de grasa), se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos leves-moderados y los graves-muy graves (p<0.05), presentando estos un IMC más bajo y un menor porcentaje de masa grasa (Tabla 2).

Tabla 2. Análisis comparativo bivariable (variables cuantitativas).

Fuente: Datos propios.

Se realizó una comparación de variables dicotómicas entre la gravedad de la enfermedad relacionada con el FEV₁y el IMC menor de 21 kg/(m)² (desnutrición) y mayor de 30 kg/(m)² (obesidad), sin obtener resultados significativos (tablas 3 y 4).

Tablas 3 y 4. Análisis comparativo bivariable (variables dicotómicas) gravedad e IMC.

	FEV₁>50	FEV₁<50	P		FEV₁>50	FEV₁<50	P
IMC			0,126	IMC			0,152
< 21	2	4		> 30	9	1
21-30	20	10		21-30	20	10

Fuente: Datos propios.

También se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p<0.05) al comparar los grupos en función de los resultados obtenidos en las escalas que nos ayudan a determinar la calidad de vida de los pacientes.

Observamos que una mayor gravedad del EPOC determinada mediante FEV₁y el uso de oxigenoterapia domiciliaria, se relacionaban con una peor calidad de vida (CAT>10), una mayor disnea (mMRS de 2-4) y un mayor número de exacerbaciones (GOLD C-D) con p<0,05. Además, también obtuvimos que un índice de masa corporal menor de 21 kg/m2 se relaciona significativamente con una mayor disnea (p<0,05) y presenta tendencia a la significancia (p<0,1) para un peor control de los síntomas.

Tabla 5. Análisis comparativo bivariable (variables dicotómicas) de calidad de vida.

Fuente: Datos propios.

DISCUSIÓN

En los últimos años se está considerando a la EPOC como una enfermedad sistémica con afectación de diferentes órganos y no exclusivamente pulmonar. En varios estudios se está relacionando su gravedad, su pronóstico y las diferentes comorbilidades que presentan los pacientes con su estado nutricional.

La mayor parte de los trabajos utilizan el IMC como principal índice de medida, aunque buena parte de ellos incluyen también otras determinaciones de impedanciometría, como la cantidad de masa grasa y la masa libre de grasa. Son mucho menos frecuentes los estudios donde se determina la masa magra, ya que, aunque existen algunas fórmulas para estimarla, resulta difícil conseguir una medida precisa ^(12,13).

Encontramos varios estudios donde se demuestra que los pacientes con un bajo IMC presentan una mayor gravedad de la enfermedad, una mayor sintomatología y un peor pronóstico ^(4-9).

En nuestro estudio encontramos que los pacientes con una mayor gravedad de la enfermedad (FEV₁<50%) tienen un IMC dentro del rango de normopeso. La mayoría de los casos incluidos en el grupo FEV1< 50% pertenecen al grupo de graves (FEV1 30-50%) pudiendo producir un sesgo en nuestra muestra, inclinando el resultado hacia un IMC normopeso. Esto nos permite intuir que, en una muestra de mayor tamaño, con un mayor número de pacientes con un FEV1 por debajo del 30%, probablemente el IMC sería menor al de nuestra muestra.

En otros trabajos, también se relaciona la obesidad con una mayor gravedad y un peor control de la enfermedad ^(11,14,15). Nuestros resultados al comparar la gravedad de los pacientes que presentaban obesidad con los que tenían un IMC en rango de normopeso no fueron significativos.

En cuanto a los parámetros analíticos relacionados con el estado nutricional de los pacientes (proteínas y albúmina), obtuvimos unas medias dentro de los límites de la normalidad, algo esperable ya que la mayoría de los pacientes de nuestra muestra presentaban normopeso.

A la hora de estudiar la calidad de vida nuestros pacientes, encontramos que los que presentaban un IMC tanto elevado como disminuido se relacionaba con un mayor grado de disnea (mMRS 2-4), resultados similares a los encontrados en otros estudios ^(3,11). No se observó un aumento en el número de exacerbaciones en los pacientes con un IMC disminuido, algo que si se ha documentado en otros trabajos ⁽⁶⁾.

En cuanto a la calidad de vida medida mediante el cuestionario CAT, vemos una mayor afectación en los pacientes que precisan oxigenoterapia domiciliaria y una enfermedad grave o muy grave ^(3,8).

La principal limitación que encontramos es el bajo número de pacientes en nuestra muestra y que solo fueron incluidos los pacientes valorados en consultas externas (no los ingresados). Esto conlleva que pocos de ellos presenten un IMC menor de 21 kg/(m)², un FEV₁ de categoría muy grave y encontremos pocos datos de desnutrición a nivel analítico, algo que también ha sido valorado en varios estudios ^(4,5). Además, nos dificulta el análisis por subgrupos, ya que solo disponemos de 3 pacientes con un FEV₁por debajo del 30%.

Otra importante limitación, es la imposibilidad de medir la masa magra de forma aislada, ya que es su disminución la que se relaciona de forma más directa con una mayor gravedad de la enfermedad ⁽⁷⁾. Se dispone de algunas fórmulas para calcularla, pero estas no son del todo precisas ^(12,13). También puede estimarse mediante la medición de algunos pliegues cutáneos ⁽⁴⁾, datos que no pudimos obtener por falta de recursos.

Además, es importante matizar que el estudio se realizó en el año 2022, por lo que los datos estas recogidos y analizados con la anterior clasificación GOLD.

CONCLUSIÓN

En los pacientes estudiados en nuestra muestra, observamos un menor IMC en aquellos pacientes EPOC con un FEV₁<50%, aunque se encuentre dentro de la normalidad. Esto probablemente se deba al escaso número de pacientes con un IMC menor de 21 en nuestra muestra.

Una peor calidad de vida medida mediante diferentes cuestionarios si se relaciona con una mayor gravedad de la enfermedad y con el uso de oxigenoterapia domiciliaria, lo que supone un mayor consumo de recursos. Además, los pacientes con un IMC tanto por debajo de 21 como por encima de 30, presentan un mayor grado de disnea que los sujetos con normopeso.

El estudio de los pacientes EPOC mediante impedanciometría podría ayudar a lograr un mejor control de la gravedad de la enfermedad y de los principales síntomas de estos pacientes.

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