Vía intraósea en emergencias. Dispositivo Big Injector GUN (BIG). Guía de colocación y cuidados de enfermería
Autora principal: Alicia Ingelmo García
Vol. XVII; nº 15; 621
Intraosseal via in emergencies. Big Injector Gun Device (BIG). Placement guide and nursing care
Fecha de recepción: 02/06/2022
Fecha de aceptación: 02/08/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 15 –Primera quincena de Agosto de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 15; 621
Autores:
Principal: Alicia Ingelmo García. Enfermera. Servicio de Urgencias de Atención Primaria (SUAP) en Torrelavega. España
Lorena Oterino Faundez. Enfermera. Hospital Sierrallana. Torrelavega. España
Ignacio Velasco Aja. Enfermero. Hospital Sierrallana. Torrelavega. España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) El manuscrito es original y no contiene plagio El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
La vía intraósea ha tenido un gran desarrollo en los últimos años dado su auge como alternativa de la vía venosa periférica, especialmente en emergencias.
En la atención de una situación de emergencia, establecer un adecuado acceso vascular es tan importante como otros principios básicos; la vía intraósea se ha demostrado un método alternativo rápido y eficaz para el acceso sistémico.
Desde 2010, la vía intraósea como segunda opción tras la vía venosa periférica (por delante de la vía venosa central, en caso de riesgo vital) se convierte en recomendación de clase IIa por la AHA, ERC, ILCOR, ACLS y PALS (1).
Numerosos estudios han demostrado que es una técnica rápida, eficaz y versátil para la infusión de drogas, fluidos, derivados sanguíneos y para la toma de muestras. (2)
A pesar de las múltiples ventajas de esta técnica en las emergencias, todavía existe un gran desconocimiento de esta técnica entre el personal sanitario. (1)
Existen distintos dispositivos de inserción de vía intraósea: de colocación manual (Jamshidi, Cook), de colocación mediante disparo o impacto dirigido (esternales: FAST X o no esternales: Bone Injection Gun) y de taladro recargable (EZ-10). Aunque cada dispositivo tiene una técnica distinta de inserción, en general comparten las mismas características en cuanto a indicaciones, contraindicaciones y fármacos o fluidos a inyectar.
Este trabajo se centra en un dispositivo concreto, el Bone Injector Gun dado que actualmente es el más accesible en la urgencia del Servicio Cántabro de Salud.
Palabras clave: vía intraósea, emergencias, dispositivo intraóseo, cuidados de enfermería
ABSTRACT
The intraosseous route (IO) has had a great development in recent years given its rise as an alternative to the peripheral venous route, especially in emergencies.
In the care of an emergency situation, establishing an adequate vascular access is as important as other basic principles; The intraosseous route has been shown to be a fast and effective alternative method for systemic access.
Since 2010, the intraosseous route as a second option after the peripheral venous route (before the central venous route, in case of life-threatening) becomes a class IIa recommendation by the AHA, ERC, ILCOR, ACLS and PALS (1) .
Numerous studies have shown that it is a fast, effective and versatile technique for the infusion of drugs, fluids, blood products and for taking samples. (2)
Despite the multiple advantages of this technique in emergencies, there is still a great lack of knowledge of this technique among health personnel. (1)
There are different intraosseous insertion devices: manual placement (Jamshidi, Cook), placement by shot or directed impact (sternal: FAST X or non-sternal: Bone Injection Gun) and rechargeable drill (EZ-10). Although each device has a different insertion technique, in general they share the same characteristics in terms of indications, contraindications and drugs or fluids to be injected.
This work focuses on a specific device, the Bone Injector Gun, since it is currently the most accessible in the urgency of the Cantabrian Health Service.
Keywords: intraosseous route, emergencies, intraosseous device, nursing care
INTRODUCCIÓN
La vía intraósea se comenzó a estudiar a principios del siglo pasado.
Drinken y Droan realizaron los primeros estudios sobre la vía intraósea en 1922, comenzando a utilizarla como vía para transfusiones sanguíneas en animales de laboratorio. Definen la vía intraósea como vena “no colapsable” (4)
En 1934 se utiliza por primera vez esta vía en transfusiones sanguíneas en humanos para tratamiento de anemia perniciosa.
En los años 40 se empieza a utilizar para la administración de distintos fármacos. En 1942 se demuestra la equivalencia de la velocidad de esta vía y de la vía intravenosa.(3) En la II Guerra Mundial se utilizaron equipos de infusión intraósea específicos para esternón (4)
Durante las siguientes décadas perdió interés debido al desarrollo de los catéteres intravenosos.
En la décadas de los 70 y 80 resurge el interés por la vía intraósea para la administración de líquidos y medicamentos que no se habían administrado hasta la fecha y se impulsa el desarrollo de nuevos dispositivos.
En 1985-1990 se realizan numerosos estudios sobre el tiempo empleado en canalizar un acceso intraóseo en niños y se empieza a defender la vía intraósea como alternativa ante la imposibilidad de canalizar una vía intravenosa. Estos estudios evidencian un porcentaje bajo de fallo de los dispositivos.
Desde 2005, la American Heart Association, la European Resuscitation Council y los protocolos de la Pediatric Advanced Life Support, reconocen la vía intraósea como vía de elección en pacientes adultos o pediátricos en los que no es posible acceder a una vía intravenosa periférica en una situación de urgencia vital.
Como todas las técnicas de emergencia, comenzó a utilizarse dentro del ámbito militar, desde la guerra de Corea. Se han hecho numerosos estudios de su utilización en los enfrentamientos militares de los EE.UU y los ejércitos británicos en Iraq y Afganistán tras los que el Comité del Ejército de EE.UU recomienda el uso de la vía intraósea en cualquier escenario de reanimación en el que el acceso intravenoso no sea posible.
También el ejército español realizó un estudio consistente en valorar el éxito de la infusión de líquidos por vía intraósea tibial en pacientes politraumatizados en Afganistán, con una tasa de éxito muy importante, incluso de 100% si la técnica se realizaba dentro del hospital militar. En varios casos la única complicación fue la presencia de dolor(3)
El uso de la vía intraósea se basa en la rica red de capilares sinusoides, dentro de la cavidad medular de los huesos largos, que drenan a un gran seno venoso central que no colapsa ni siquiera en situación de parada cardiorrespiratoria.
Los fármacos y líquidos pasan a la circulación general a una velocidad similar a la de una vía periférica, pero hay que tener en cuenta que han de administrarse con presión para vencer las resistencias de las venas emisarias que comunican la cavidad intramedular osea con la circulación general.
INDICACIONES
La indicación fundamental es como alternativa a la vía venosa periférica en situaciones de riesgo vital, tras 2 intentos o 5 minutos como máximo, sin obtener acceso venoso.(5)
Por la situación de emergencia, el 85% de los pacientes a los que se aplica una vía intraósea están inconscientes o en parada cardiorrespiratoria (3) pero se puede utilizar en paciente consciente valorando administración de analgesia.
Contraindicaciones
Muchos autores no citan contraindicaciones absolutas pero sí situaciones que desaconsejan su uso y es preciso valorar:
- celulitis u osteomielitis en la zona de punción.
- fractura ósea en la extremidad de la punción.
- extremidad con interrupción vascular.
- fragilidad ósea: osteoporosis, osteopenia, osteogénesis imperfecta.
- extremidades inferiores en trauma abdominal grave.
- punción previa: la siguiente punción debería ser en otro hueso, o al menos en una zona más proximal del mismo para evitar complicaciones.
- quemadura en zona de punción.
- tumores óseos.
- prótesis, tornillos.
- niños con shunt intracardiacos dcha.-izda. (Fallot)
- uso limitado a 24h.
DISPOSITIVO BONE INJECTION GUN (B.I.G)
Es un sistema compacto con un pasador de seguridad, un muelle y un gatillo, que al pulsarlo, dispara el catéter con la fuerza suficiente para atravesar las estructuras óseas. Se puede seleccionar la profundidad deseada. Mayor rapidez de colocación que otros (7)
Es una técnica sencilla, de un solo uso y rápida. Se considera que puede ser utilizada adecuadamente con una hora de entrenamiento.
Los dispositivos de colocación por disparo se pueden poner en huesos cuya cortical sea más dura. Tiene como inconveniente que la longitud de la aguja es exactamente la seleccionada, sin tener en cuenta la variable del grosor del panículo adiposo. En niños mayores y adultos este inconveniente se minimiza ya que la cavidad medular es más amplia. Pero en niños muy pequeños y lactantes, la cavidad medular es mas pequeña, el grosor del panículo adiposo muy variable y la fuerza de propulsión puede fracturar el hueso.
Se comercializa en dos versiones: para pacientes adultos (color azul, calibre 15G) y pediátrico hasta 12 años (color rojo, calibre (18G) (1)
Técnica:(5)
- seleccionar el lugar de inserción. En este dispositivo la zona tibial proximal (1-2 cm por debajo de la tuberosidad tibial anterior en mitad de la cara interna) es el lugar de inserción de elección para la vía IO a cualquier edad. En mayores de 18 años, como segunda elección: cabeza humeral.
- Decidir la profundidad que se considera necesaria para colocar la aguja en la cavidad medular. Se selecciona esa profundidad girando la rosca del dispositivo en el sentido de las agujas del reloj.
Tibial proximal:
- 0-3 años: 0.5-1 cm.
- 3-6 años: 1-1.5 cm
- 6-12 años: 1,5 cm
- mayores de 12 años y adultos: 2.5 cm
Cabeza humeral
- mayores de 18 años: 2,5cm
- Aplicar antiséptico en la piel.
- Colorar la pistola a 90º en el lugar de insercion. Verificar que la flecha del dispositivo señala hacia el hueso.
- Retirar el seguro. Sujetar con firmeza la cabeza de la BIG en el lugar de inserción con los dedos y con la mano dominante apoyar el cuerpo de la BIG en la palma y disparar traccionando.
- Retirar la pistola con cuidado, dejando insertada la aguja y retirar el seguro.
- Fijar la aguja con el seguro.
- Comprobar la inserción aspirando médula o introduciendo suero fisiológico. Colocar sistema de infusión, llave de 3 vías….
Fármacos o fluidos a administrar:
En principio puede administrarse cualquier medicación o solución que pueda ser administrada por vía intravenosa, bien en bolos o por infusión continua:
- fluidos, iones y hemoderivados
- fármacos vasoactivos: adrenalina, dopamina, dobutamina…
- analgésicos: morfina, fentanilo…
- relajantes.
- anticonvulsivantes.
- antibióticos.
- corticoides, insulina, amiodarona….
Es fundamental la administración de suero fisiológico (2-5 ml) antes y después de cada fármaco para asegurar su correcta infusión.
Los bolos de fluidos para expansión de volumen han de aplicarse con presión, bien con bolos lentos de jeringa en pacientes pediátricos, o utilizando bolsa de presión o sistema de infuso en adultos.(1)
En los pacientes conscientes la infusión de líquidos puede provocar dolor. Para evitarlo, se administra lidocaína 2% libre de conservantes y adrenalina. La administración recomendada:
– infundir la lidocaína lentamente durante 120 segundos.
– mantener la lidocaína en el espacio intraóseo durante 60 segundos.
– lavar con solución salina.
La vía intraósea también se puede utilizar para la toma de muestras para algunas determinaciones (hemoglobina, bioquímica, niveles de drogas, sodio, hemocultivos, algunos valores de gasometría, grupo ABO y Rh) pero no se recomienda para serie blanca, plaquetas, potasio, saturación de oxígeno y otros análisis de laboratorio, tras 5 minutos de RCP o si se han perfundido drogas o fluidos.
En todo caso, comunicar al laboratorio la procedencia intraósea de la muestra, porque puede bloquear los autoanalizadores (5)
COMPLICACIONES VIA INTRAÓSEA
Se describen en menos del 1% de los casos, y sobre todo por permanencia de más de 24 horas del dispositivo.
Hay que tener en cuenta que no es un acceso vascular definitivo y que debe retirarse tan pronto se consiga un acceso intravenoso adecuado.
Las medidas básicas para evitar complicaciones: la correcta elección del dispositivo, de la zona de inserción, correctos cuidados del catéter, detección precoz del síndrome compartimental ( midiendo el perímetro de la extremidad de forma repetida), control de sangrado, presencia de pulsos distales, color, temperatura de la extremidad.
Extravasación que puede derivar en síndrome compartimenta. Suele ser debido a la mala colocación de la aguja.
- Fracturas óseas.
- Perforación completa del hueso (se evita eligiendo el tamaño correcto de aguja).
- Punción articular.
- Celulitis.
- Abscesos subcutáneos.
- Osteomielitis.
- Embolia grasa (muy rara).
- Lesión del cartílago de crecimiento (riesgo teórico, no hay casos documentados en literatura)
RETIRADA DE LA VIA INTRAOSEA
Debido a que es una técnica de uso temporal limitado, algunos autores no aconsejan prolongar su uso más de 24h, llegando otros a limitarlo a un máximo de 12h.
Se retira girando suavemente en sentido horario mientras aplicamos tracción en el catéter. Se desinfectará con povidona yodada y se mantendrá presión en el punto de inserción con un apósito estéril al menos 5 minutos. Posteriormente se deja tapada la zona con apósito estéril seco y se vigila la zona periódicamente las siguientes 48 horas (8)
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA , NIC, NOC (1,10)
00004 Riesgo de infección
NOC 1902 Control del riesgo.
NIC 6540 control de infecciones.
6550 protección contra las infecciones.
2303 administración de medicación: intraósea.
Actividades:
Poner en práctica precauciones universales.
Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
Usar guantes estériles, si procede.
Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas. Inmovilizar la extremidad.
Elegir un lugar adecuado para la introducción valorando los puntos conocidos para asegurar la colocación adecuada de la aguja lejos de la placa de crecimiento de la epífisis.
Preparar el lugar con solución utilizando una técnica aséptica.
Observar si hay signos y síntomas de extravasación de líquidos y medicamentos, infección o embolia grasa.
Canalizar una vía i.v. y suspender la línea intraósea después.
00044 Deterioro de la integridad tisular r/c riesgo de necrosis y/o extravasación
NOC 0407 perfusión tisular: periférica.
1101 integridad tisular: membranas cutáneas y mucosas.
1608 control de síntomas.
NIC 2303 administración de medicación: intraósea.
3590 vigilancia de la piel.
Actividades:
Seguir los cinco principios de administración de medicación.
Tomar nota de la historia médica y de alergias del paciente.
Inmovilizar la extremidad.
Elegir un lugar adecuado para la introducción valorando los puntos conocidos para asegurar la colocación adecuada de la aguja lejos de la placa de crecimiento de la epífisis.
Aspirar el contenido de la médula ósea para confirmar la colocación de la aguja, de acuerdo con el protocolo del centro.
Irrigar la aguja con solución, según protocolo del centro.
Conectar el tubo a la aguja y permitir que los líquidos fluyan por gravedad o bajo presión, según lo requiera la velocidad del flujo.
Fijar el sistema de suero a la extremidad.
Identificar la compatibilidad de los medicamentos y líquidos en infusión.
Determinar la velocidad del flujo y ajustar correspondientemente.
Observar si hay signos y síntomas de extravasación de líquidos y medicamentos, infección o embolia grasa.
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas. Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades. Valorar el estado de la zona de incisión, si procede.
Vigilar el color y la temperatura de la piel.
00132 dolor
NOC 1605 Control del dolor.
NIC 1400 manejo del dolor.
2210 administración de analgésico.
Actividades:
Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito. Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales, y se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos.
CONCLUSIONES
La vía intraósea se ha convertido en una alternativa eficaz a la vía venosa periférica en situaciones de emergencia. Es rápida, barata y fácil de aprender.
Su conocimiento y manejo por parte del personal de enfermería es fundamental para que se minimicen al máximo las posibles complicaciones, mejorando la seguridad para el paciente.
Hay varios dispositivos de fácil inserción, pero dado que el dispositivo BIG es el comúnmente usado en nuestro entorno, al menos actualmente, es importante la implantación de guías para aumentar el conocimiento de los profesionales de urgencias en su manejo.
Bibliografía:
1.- Melgarejo D, García M, González B. Recomendación de la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias sobre Inserción, cuidados, uso y mantenimiento de la vía intraósea para los profesionales de los equipos de urgencias y emergencias
2.-García N, Cepeda JM. Vía intraósea en enfermería de emergencias. Rev. Enferm CyL. 2009; Vol 1 – Nº2. 48-56.
3.- Rodil, J.A., Taboada, M.L.AVANCES DE LA VÍA INTRAÓSEA, NPunto Volumen II. Número 10. Enero 2019
4.Melé J, Nogué R. La vía intraósea en situaciones de emergencia: revisión bibliográfica. Emergencias. 2006; 18: 344-353.
5.-Grupo Interdisciplinar de Emergencias Pediátricas GUIDEP Via intraósea V3 en publicación de Osakidetza 25.05.21
6.-Santafé S, Morlán S, Sasal S, et al. Vía intraósea. Revisión sistemática. Rev Electrónica PortalesMedicos.com.2017;12(2). Disponible en:https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/via-intraosea-
7.-Martínez Tapia, A. Comparación de la vía intraósea e intravenosa en la parada cardiorrespiratoria
extrahospitalaria. ¿Debería la enfermería de emergencias considerar la vía intraósea como primera opción en los pacientes adultos?. Conocimiento Enfermero 3 (2019): 29-42.
8.-P.E. Orgiler Uranga, J.M. Navarro Arnedo, S. De Haro Marín. La via intraósea. Cuando las venas han desaparecido. Enfermeria Intensiva 2001; 12(1); 31-40
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