Virus Respiratorio Sincitial y Bronquiolitis Aguda
Autor principal: Dr. Luis Carlos Velásquez Ventura
Vol. XVIII; nº 19; 1016
Respiratory Syncytial Virus and Acute Bronchiolitis
Fecha de recepción: 11/09/2023
Fecha de aceptación: 10/10/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 19 Primera quincena de Octubre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 19; 1016
Autores:
Dr. Luis Carlos Velásquez Ventura
Médico general, Hospital Nacional de Niños, San José Costa Rica
Código médico 16452
Dr. Olger Manrique Porras Herrera
Médico general, Hospital Nacional de Niños, San José Costa Rica
Código médico 17214
Dra. Johanna Alexandra Coronado Ugalde
Médico general, Hospital Nacional de Niños, San José Costa Rica
Código médico 17056
Dra. Keisy Alfaro Cordero
Médico general, Hospital Nacional de Niños, San José Costa Rica
Código médico 17323
Dra. Vanessa Rojas Navarrete
Médico general, Hospital Nacional de Niños, San José Costa Rica
Código médico 15457
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
La bronquiolitis aguda es la enfermedad de las vías respiratorias inferiores más prevalente de la edad pediátrica, es principalmente de origen viral y como agente etiológico primario a nivel mundial está el virus respiratorio sincitial. En la mayoría de los escenarios es un padecimiento de manejo ambulatorio con sintomatología leve, sin embargo, tiene un porcentaje importante de pacientes con afectación más severa que requieren de ingresos hospitalarios, principalmente en la población de riesgo que incluye los pacientes prematuros o con comorbilidad asociada. Su diagnóstico es clínico según la presentación de síntomas respiratorios inferiores característicos, y según estos hallazgos clínicos se han establecido escalas para clasificación del grado de severidad y así definir si el paciente amerita maneja intrahospitalario o de manera ambulatoria. Es una patología de gran impacto a nivel de salud y económico, ya que se lleva el mayor porcentaje de las consultas médicas de la edad pediátrica en los centros de salud, es por esto que se ha trabajado en estudios para la producción de vacunas como inmunoprofilaxis frente al virus respiratorio sincitial, ya que es el agente más frecuente de esta patología, y dichos estudios han demostrado eficacia con disminución de los ingresos hospitalarios en la temporada de BA por VRS.
Palabras clave: Bronquiolitis, virosis, vías respiratorias inferiores, inmunoprofilaxis, oxigenoterapia, sibilancias
Abstract:
Acute bronchiolitis (AB) is the most prevalent disease in the lower respiratory tract in children. It is mainly of viral causes and the Respiratory Syncytial Virus (RSV) is the primary etiological agent worldwide. In most scenarios, it is a condition that can be managed on an outpatient basis; however, it has a significant percentage of patients with more severe involvement who requires hospitalization, especially in the at-risk population that includes premature patients or those with associated comorbidity. Its diagnosis is clinical based on the presentation of characteristic lower respiratory symptoms, and based on those clinical findings, scales have been established to classify the degree of severity and thus define whether the patients require hospital or outpatient management. It is a pathology with great impact at a health and economic level, since it accounts for the highest percentage of pediatric medical consultations in health centers, which is why studies have been carried out for the production of vaccines as immunoprophylaxis against Respiratory Syncytial Virus, since it is the most frequent agent of this pathology, and these studies have demonstrated efficacy with a reduction in hospital admissions in the AB season due to RSV.
Keywords: Bronchiolitis, virus, low respiratory tract, oxygen therapy, wheezing, immunoprophylaxis
Introducción:
La bronquiolitis aguda (BA) es la infección viral de las vías respiratorias inferiores más frecuente en los menores de 5 años, pero su tasa de afectación es principalmente en los lactantes y en especial los menores de 6 meses. (6, 11, 12) La Academia Americana de Pediatría (AAP) define la bronquiolitis como un episodio de sibilancias, crepitaciones, rinorrea, uso de músculos accesorios y/o aleteo nasal en el lactante. (1, 2) El cuadro se caracteriza por la inflamación, edema y la necrosis de las células epiteliales de la vía aérea pequeña, aumentando la producción de moco, de esta manera generando obstrucción de la vía aérea pequeña, siendo esta la causa de la sintomatología y manifestaciones clínicas. (2) El concepto de bronquiolitis se ha confundido de manera errónea con conceptos como hiperreactividad bronquial, neumonía atípica, debut asmático o bronquitis viral. (1)
Puede ser causado por diferentes agentes infecciosos, principalmente por causas virales y entre ellos el Virus Respiratorio Sincitial (VRS) el cual ha sido el más comúnmente aislado los pacientes. (2, 8) El VRS puede presentarse en diferentes cuadros respiratorios desde una bronquiolitis, hasta una neumonía o Croup, los últimos dos en menor frecuencia. (4) Debido a que el VRS es el agente etiológico más prevalente, se han realizado estudios para la producción de una vacuna con inmunoprofilaxis actuando sobre las glicoproteínas de su membrana las cuales han demostrado adecuada efectividad presentado menor porcentaje de de ingresos hospitalarios y disminución en la estancia hospitalaria entre los pacientes vacunados. (13)
Etiología:
El VRS es un virus que pertenece a la familia de los Paramyxoviridae del género Pneumovirus. (4, 10, 7) Su nombre surge debido a que el virus presenta tendencia a formar acúmulo de células gigantes en los cultivos de los tejidos llamados sincitios. (4) La infección por el VRS no deja inmunidad completa, por lo tanto, el paciente puede presentar reinfecciones por VRS en repetidas ocasiones a lo largo de la vida. (4, 10, 11) Se han identificado dos grupos de cepas, la A y B, que pueden circular simultáneamente o alternarse en distintos períodos. Algunos estudios han documentado que la cepa A es de mayor virulencia y se ha asociado a cuadros de mayor severidad, sin embargo, esta propuesta sigue en estudios. (3)
El VRS cuenta con tres glicoproteínas de superficie, la glicoproteína G, la glicoproteína F y la SH. La G es responsable de la adhesión del virus a la membrana celular, la F se encarga de la penetración en la célula, la fusión de la membrana y formación de sincitios mientras que la SH funciona como canal de iones y sirve para retrasar la muerte de las células infectadas. (4, 7) La identificación de las proteínas y sus funciones han otorgado la capacidad de realizar estudios en la producción de una vacuna, ya que al determinar que la proteína F presenta escasa variación en comparación con la proteína G que tiene mayor diversidad antigénica, los esfuerzos se han enfocado en la utilización de la proteína F. (3, 10)
Epidemiologia:
Del 70 al 90% de los cuadros de BA son provocados por agentes virales tales como el Virus Respiratorio Sincitial (VRS), Parainfluenza tipo 3, influenza A y B, Adenovirus, Metapneumovirus, Rinovirus y Coronavirus entre otros. Sin embargo, el VRS es el virus que se detecta con mayor frecuencia entre los pacientes afectados en aproximadamente 75% de las BA y en el 40% de las neumonías virales. (2, 3, 8) En algunos pacientes puede ser causado por alguno de los agentes etiológicos previamente mencionados y se describe que aproximadamente de un 20 a 30% de los pacientes pueden presentar coinfección entre dos o más agentes infecciosos. (1)
El Virus Respiratorio Sincitial (VRS) es la causa más frecuente de las hospitalizaciones por cuadros de BA en pacientes menores de 2 años llegando a cifra de hasta 3,4 millones de hospitalizaciones por año a nivel mundial. (4, 7, 11) En Estados Unidos se estima que cada año se presentan aproximadamente de 132 mil a 172 mil hospitalizaciones pediátricas en menores de 5 años por el Virus Respiratorio Sincitial. (7)
Su único reservorio es el humano, su transmisión es a través del contacto directo o cercano con secreciones respiratorias por medio de gotitas o fómites que entran en contacto con la mucosa nasal y conjuntival, se estima que el virus puede permanecer viable durante muchas horas sobre las superficies ambientales, en incluso se ha determinado que sobre las superficies de las manos en personas que han entrado en contacto con el mismo, el virus puede permanecer viable aproximadamente por 30 minutos. (4, 5, 11)
El VRS presenta un período de incubación de 2 a 8 días. El período que un paciente con VRS que puede contagiar a otro individuo es de aproximadamente 6 a 10 días este usualmente inicia de 3 a 6 días posterior a contacto inicial. (4) Según estudios a nivel global, las épocas con más incidencia de infecciones por VRS son el invierno y el inicio de la primavera en donde los cuadros de mayor severidad se asocian a los meses más fríos. (5, 8)
Fisiopatología:
El cuadro clínico de la BA inicia con manifestaciones de la vía aérea superior, al cabo de dos a tres días posterior a la infección inicial posterior a eso se da una afectación en la vía aérea inferior de pequeño calibre, generando daño ciliar con inflamación e infiltración de las células, edema y necrosis de la submucosa y adventicia, esto lleva a un aumento de la producción del moco y así a una obstrucción de la vía aérea lo que puede llevar a la formación de atelectasias y alterar la ventilación perfusión, así explicando las manifestaciones características del padecimiento. (2)
Factores de riesgo:
Existen varios factores de riesgo para presentar un cuadro de bronquiolitis como edad menor de 6 meses, asistir a guarderías, hacinamiento, tener hermanos mayores, ser del sexo masculino, lactancia materna durante un período menor de 2 meses y nivel socioeconómico bajo. (6) Existen factores de riesgo que
sugieren mayor probabilidad de presentar una enfermedad más severa, incrementando así la necesidad de ingresos a unidad de cuidados intensivos, requerimiento de ventilación mecánica asistida y prolongación de la estancia hospitalaria, entre estos factores se encuentra la prematuridad, que se ha visto asociado a mayor riesgo de apneas, la enfermedad pulmonar crónica como la displasia broncopulmonar, bajo peso al nacer, cardiopatías congénitas, inmunodeficiencias adquiridas o congénitas, edades entre las 6 y 12 semanas de vida, enfermedades neuromusculares o fibrosis quística. (2, 3, 7, 12) Además se han documentado factores de riesgo maternos como tabaquismo pre y postnatal y bajos niveles de anticuerpos específicos. (10)
Manifestaciones clínicas:
Clínicamente existe una amplia variedad de síntomas, en algunos casos los pacientes pueden presentar únicamente apneas o fiebre como única manifestación o en cuadros más inespecíficos se pueden presentar únicamente un rechazo a la alimentación como se observa en múltiples patologías pediátricas. (1)
Sus manifestaciones clínicas típicas inician con síntomas de la vía respiratoria superior como rinorrea hialina, intolerancia a la vía oral, entre otros y posteriormente de la vía aérea inferior manifestándose como tos, aumento del trabajo respiratorio con retracción costal, sibilancias espiratorias y crépitos bilaterales, hipoxemia, taquicardia y taquipnea. (1, 2, 9)
El curso natural de la BA en pacientes de manejo ambulatorio y sintomatología leve es de alrededor 14 días, pero hasta en un 10% de los afectados puede observarse la persistencia de algunos síntomas hasta por 4 semanas. (1) En la mayoría de los casos los síntomas inician en las vías respiratorias superiores y al cabo del 3 día se extienden a las vías respiratorias inferiores. En la mayoría de los casos los pacientes alcanzan el punto más severo de síntomas alrededor de los días 5 y 6 y luego el cuadro resuelve de manera autolimitada. (9)
Diagnóstico:
El diagnóstico de bronquiolitis es clínico. Para realizar el diagnóstico de BA por VRS en niños fácil debido a su alta excreción viral por las secreciones respiratorias. (10) Se realiza la confirmación del agente etiológico mediante técnicas de inmunodiagnóstico, tomando muestras con aspirado nasofaríngeo o hisopado nasofaríngeo. Se utilizan las pruebas de enzimoinmunoanálisis, inmunocromatografía e inmunoensayo debido a su facilidad en la toma de las muestras y su rapidez en presentar los resultados, sin embargo, no son tan sensibles como la inmunofluorescencia directa. (6, 7, 10) La sensibilidad de estos ensayos es del 80 al 96% si se compara con el cultivo. (5) También existen técnicas moleculares que se basan en amplificación de ácidos nucleicos, entre ellas están la PCR, RT PCR, Arrays, LUMINEX entre otras, estas presentan alta sensibilidad. (7, 10)
La confirmación del agente etiológico no modifica el curso de la enfermedad, no es necesario para diagnosticar la bronquiolitis, ni para el manejo terapéutico o para el pronóstico del padecimiento. (6)
Abordaje del paciente:
Para el manejo del paciente con BA es importante identificar el cuadro según la signos y síntomas del paciente. La oximetría de pulso debe ser incluida al valorar al paciente ya que permite valorar hipoxemias que no son manifestadas clínicamente, y puede intervenir en la decisión del manejo a seguir ya que las cifras inferiores al 92% se consideran criterio para suplementar con oxigenoterapia al paciente y por lo tanto el ingreso hospitalario del mismo. (1, 6)
A pesar de no estar indicados en primera instancia, se pueden utilizar estudios complementarios como la radiografía de tórax, y exámenes de laboratorio como el hemograma y la proteína C reactiva (PCR), que, aunque no modifican el curso de la enfermedad y tienen poco valor clínico, son utilizados en casos específicos como enfermedad severa o que no presenta el curso habitual, para descartar diagnósticos diferenciales como infecciones bacterianas. (1, 2)
En las radiografías de tórax de los pacientes con BA se describen con frecuencia los infiltrados intersticiales difusos, hiperinsuflación y ausencia de derrame pleural. (10) También se ha descrito que un porcentaje importante, aproximadamente el 25% de los pacientes hospitalizados con BA presentan atelectasias, estos hallazgos se asocian con mayor severidad. (1, 2)
Debido a que entre las manifestaciones clínicas el paciente puede presentar rechazo al alimento, al realizar exámenes de laboratorio se debe solicitar electrolitos en sangre, sobre todo en pacientes con signos de deshidratación, para descartar algún trastorno electrolito que deba ser resuelto. (1) En los gases arteriales característicamente se observa una acidosis respiratoria, que es la que determina en muchas ocasiones el requerimiento de ventilación mecánica asistida. (5)
Criterios de hospitalización:
Existen varios criterios que sugieren el manejo hospitalario del paciente, los cuales se consideran algunos de valoración subjetiva según el médico que valora al paciente, entre los cuales se encuentran los de la tabla 1, además de que existen escalas de severidad para realizar una valoración más objetiva. (9)
| Criterios de Internamiento |
| Mal aspecto, somnolencia, signos físicos de agotamiento, deshidratación, alimentación deficiente |
| Aleteo nasal, cianosis, tiraje generalizado,
taquipnea con frecuencia respiratoria >70 respiraciones por minuto |
| Apneas (periodo de pausa respiratoria) |
| Edad menor de 12 semanas |
| Saturaciones bajas de oxígeno o Hipoxemia |
| Padres o encargados legales que no puedan realizar el cuido en casa |
| Insuficiencia Respiratoria Aguda |
Tabla 1. Criterios de Hospitalización en la BA
Escala de severidad:
Existen varias escalas que se pueden utilizar para clasificar el grado de la severidad en la BA como el ¨Tal Score¨ o el ¨Tal Score modificada¨, Bierman y Pierson, Wood-Downes, ESBA, entre otros. (9)
Para efectos del artículo se va a mencionar la escala de tal modificada ya que ha demostrado ser un sistema de clasificación fácil de aplicar y certero para la evaluación de los pacientes pediátricos con BA. (14)
| Escala Tal de severidad para Bronquiolitis Aguda | |||||||||||
| Pts | FR en <6 meses | FR en >6 meses | Sibilancias/Crepitos | SatO2 | Uso de musculatura accesoria | ||||||
| 0 | < 40 rpm | <30 rpm | Ausentes | >95% | Ninguno | ||||||
| 1 | 41–55 rpm | 31-45 rpm | Espiratorias | 92-94% | + Leve tiraje intercostal | ||||||
| 2 | 56-70 rpm | 46-60 rpm | Espiratorias e Inspiratorias con uso de estetoscopio | 90-91% | ++ Moderado tiraje intercostal | ||||||
| 3 | >71 rpm | >61 rpm | Espiratorias e Inspiratorias sin uso de estetoscopio | <89% | +++ Moderado o marcado tiraje intercostal con cabeceo | ||||||
| Interpretación: Leve <5 puntos; Moderada 6-8 puntos; Severa >8 puntos
Pts: puntos. FR: frecuencia respiratoria. SATO2: saturación de oxíegno |
|||||||||||
Tabla 2. Basada en el artículo ¨ Modified Tal Score: Validated score for prediction of bronchiolitis severity. ¨
Tratamiento:
La bronquiolitis aguda, al ser de etiología viral, no cuenta con un tratamiento estándar identificado que se haya evidenciado que modifique el curso de la enfermedad o que cure el padecimiento. La gran mayoría de las bronquiolitis son leves y por lo tanto se pueden manejar de manera ambulatoria, y solo un pequeño porcentaje requiere de manejo hospitalario. (1, 12) Para el manejo ambulatorio se recomienda medidas de alivio sintomático como aspiración de fosas nasales para aliviar la congestión nasal, hidratación adecuada, evitar antitusígenos y educación sobre los signos de alarma para consultar a un servicio de salud. (9)
En los pacientes que requieren ingreso hospitalario, la oxigenoterapia es la base del tratamiento, la cifra deseada de saturación de oxígeno es un tema de controversia, pero la Academia Americana de Pediatría sugiere mantener saturaciones de oxígeno por encima de 90% mientras que otros estudios recomiendan al menos 92%, no se recomienda el uso del oxígeno suplementario en los pacientes con saturaciones adecuadas. (1, 2) El uso de CPAP nasal ha sido de gran utilidad, ya que estabiliza la vía aérea alta impidiendo su obstrucción, mejora la oxigenación del paciente y disminuye la dificultad respiratoria (3)
La hidratación y alimentación es de gran importancia en los pacientes con BA, ya que al presentarse un aumento del trabajo respiratorio la ingesta se va a ver comprometida ya que genera mayor esfuerzo respiratorio para el paciente y esto puede conducir a la deshidratación, además, la taquipnea y la fiebre también aumentan la pérdida de líquidos. En aquellos pacientes cuyo manejo sea de manera ambulatoria se puede mantener la alimentación de manera fraccionada según la tolerancia, sin embargo, en los pacientes hospitalizados que requieren de oxigenoterapia se recomienda la vía intravenosa o alimentación por sonda nasogástrica. (1, 6) Al utilizar soluciones intravenosas para evitar el estado de deshidratación del paciente, se recomienda no sobrepasar el 100% de los requerimientos diarios e incluso se ha descrito restringir las soluciones a un 70-80% de los requerimientos para evitar la secreción inapropiada de hormona antidiurética. (1)
Con respecto al uso de corticoides, según los estudios no existe evidencia sobre el beneficio del uso de corticoides sistémicos en el manejo de la bronquiolitis, sin embargo, si se ha logrado demostrar que en los pacientes con ventilación mecánica existe un beneficio con el uso de dexametasona en altas dosis, 0.6mg/kg/día por 2 días, reduciendo la tasa de hospitalizaciones. (1)
Diagnósticos diferenciales:
La BA presenta varios diagnósticos diferenciales con múltiples cuadros de sintomatología respiratoria, el primer paso es descartar otros cuadros de etiología infecciosa como por ejemplo la bronconeumonía, y una vez descartados se puede sospechar causas orgánicas, como por ejemplo el Reflujo gastroesofágico, traqueo o broncomalacia, aspiración de cuerpo extraño, anillo vascular, masas o tumores mediastínicos, enfermedades cardiopulmonares congénitas, miocardiopatía, entre otros. (1, 9)
Profilaxis para VRS:
La AAP recomienda en algunos pacientes el uso de profilaxis para prevenir la infección con el VRS, la profilaxis se realiza mediante el uso de palivizumab, que es un anticuerpo monoclonal humano de inmunoglobulina IgG1, que se une con glicoproteína de superficie F del VRS. (3, 5) Está indicada en pacientes con prematuridad menor a 32 semanas de gestación, o entre las 32 y 35 semanas de gestación que cuentan con otros factores de riesgo asociados y en los pacientes lactantes sin importar la edad gestacional que padezcan de una enfermedad pulmonar crónica. (3)
La dosis del palivizumab es 15mg/kg y se aplica de forma mensual durante 5 meses por vía intramuscular, contemplando su inicio en el período previo a la temporada de infección por VRS. (3, 5, 15)
Nirsevimab, es una inmunoglobulina monoclonal recombinante que se una al epítopo del sitio de la proteína F del VRS, en el cual se ha mejorado la actividad neutralizante en comparación con el palivizumab y se ha modificado la región F para extender la vida media del mismo y de esta manera lograr que sea una dosis por temporada para proteger a los lactantes del VRS. (15)
En un estudió que se realizó por 150 días con pacientes que recibieron una dosis de Nirsevimab intramuscular de 50mg en un período de 2 meses previo a la temporada de VRS versus los que recibieron placebo, demostraron que solo un 2.6% de estos pacientes asoció una infección de vía aérea inferior por VRS en comparación con un 9.5% de los pacientes que recibieron el placebo, y de ese 2.6% solo un 0.8% requirió hospitalización. (13, 15)
Conclusiones:
La bronquiolitis aguda por el virus respiratorio sincitial es la principal afectación respiratoria inferior a nivel global en los menores de 2 años. Su diagnóstico es clínico, es decir que no requiere de ningún estudio de laboratorio o de imagen para su confirmación. En la gran mayoría de los pacientes el manejo es ambulatorio, sin embargo, un porcentaje importante requiere manejo hospitalario. Entre los estudios realizados se ha presentado poca evidencia sobre el uso de los tratamientos con respecto al curso o severidad de la enfermedad, por lo tanto, su manejo se basa en el aporte de oxígeno suplementario. Existen dos medicamentos que se han aprobado por la FDA para la inmunoprofilaxis los cuales actúan a nivel de una de las proteínas de membrana del VRS, la Academia Americana de Pediatría ha aprobado su uso en la población de riesgo que, a pesar de su alto costo, ha demostrado una disminución de los ingresos hospitalarios en los pacientes y por lo tanto una disminución de los costos en la atención de salud.
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