Visión del radiólogo de la patología escrotal aguda: la ecografía como prueba de elección y sus hallazgos
Autora principal: Beatriz Domínguez Lagranja
Vol. XVIII; nº 15; 847
The radiologist’s view of acute scrotal pathology: ultrasound as a test of choice and its findings
Fecha de recepción: 16/07/2023
Fecha de aceptación: 09/08/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 15; 847
Autores:
- Beatriz Domínguez Lagranja. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Ernest Lluch.
- Enrique Álvarez Arranz. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Ernest Lluch.
- Rodrigo Blanco Hernández. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Ernest Lluch.
- Carlos Eduardo Paradisi Chacón. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Ernest Lluch.
- Florin Olimpiu Lenghel. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Ernest Lluch.
Centro de Trabajo: Hospital Ernest Lluch. A-2, s/n. Calatayud. CP: 50299. Zaragoza. España.
RESUMEN: La patología aguda escrotal es una patología que puede ocurrir en cualquier edad. Suele presentarse en forma de dolor escrotal agudo asociado a tumefacción aguda. Para alcanzar el diagnóstico de las diferentes entidades que componen este espectro de patología, es imprescindible una buena historia y exploración clínica, junto con pruebas de laboratorio y de imagen, en particular la ecografía escrotal con estudio Doppler. La ecografía es fundamental en la mayoría de los casos para discernir entre el manejo conservador y la cirugía emergente. Por tanto, el papel del radiólogo es fundamental y por ello se debe conocer los hallazgos radiológicos que permiten el diagnóstico diferencial y definitivo de estas patologías agudas.
Palabras clave: escroto, aguda, torsión, orquitis, epididimitis, traumatismo, ecografía
ABSTRACT: Acute scrotal pathology is a pathology that can occur at any age. It usually presents as acute scrotal pain associated with acute swelling. To reach the diagnosis of the different entities that make up this spectrum of pathology, a good history and clinical examination is essential, as well as laboratory and imaging tests, particularly scrotal ultrasound with Doppler study. Ultrasound is essential in most cases to distinguish between conservative management and emergent surgery. Therefore, the role of the radiologist is fundamental and therefore the radiological findings that allow the differential and definitive diagnosis of these acute pathologies must be known.
Keywords: scrotum, acute, torsion, orchitis, epididymitis, trauma, ultrasound
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
REVISIÓN DEL TEMA
Existe un espectro de diagnósticos que recoge la patología escrotal aguda, que puede afectar a varones a cualquier edad, y en cuyo diagnóstico es cada vez más importante el peso de la imagen. En general, estas afecciones debutan con dolor y tumefacción escrotal agudas. Se debe destacar que la historia y exploración clínicas son importantes de cara a orientar el diagnóstico diferencial, tales como indagar en el tiempo de evolución del dolor, la presencia de posibles síntomas de sospecha de infección aguda, o antecedente traumático reciente en la región escrotal/testicular. Estos datos ayudan al clínico que atiende al paciente a establecer una sospecha clínica ayudando también a orientar el diagnóstico en el estudio radiológico, especialmente la ecografía que es la prueba de elección por su alta sensibilidad y especificidad, con el beneficio de la ausencia de radiaciones ionizantes.
Cabe destacar como patología más grave y emergente la torsión testicular, puesto que la viabilidad del tejido testicular depende de su diagnóstico y tratamiento precoces. Tampoco debe perderse de vista, aunque menos frecuente la gangrena de Fournier por su elevada morbimortalidad.
La causa más habitual de patología escrotal aguda es la epididimitis/orquiepididimitis (fig.1). Se trata de una infección aguda del aparato genital masculino, en concreto suele iniciarse en la cola del epidídimo extendiéndose por el resto de su anatomía y pudiendo extenderse, además, por su cercanía al parénquima testicular causando orquitis. Las causas más habituales de infección son las enfermedades de transmisión sexual y la diseminación por vía retrograda de infecciones del tracto urinario (uretritis, cistitis…). Existen casos de epididimitis no infecciosa en contexto del uso de determinados fármacos, como la amiodarona, o en el contexto postraumático, si bien, son menos frecuentes.
La orquitis focal asilada sin epididimitis es más rara, suele aparecer más en la infancia y requiere de un control ecográfico estrecho puesto que plantea diagnóstico diferencial con entidades más graves como el infarto testicular, las neoplasias o metástasis.
En la ecografía, el epidídimo puede apreciarse con una disminución de su ecogenicidad e incremento de su tamaño, pudiendo asociar aumento de la vascularización. Si el teste está afectado, la orquitis se aprecia con una ecogenicidad parenquimatosa heterogénea por el edema con incremento del tamaño testicular pudiendo asociar también aumento de la vascularización.
Estos hallazgos suelen ser unilaterales por lo que es siempre de ayuda el inicio del estudio por el teste contralateral o asintomático y la comparación con éste, aunque en casos evolucionados, o sin tratamiento, podría apreciarse afectación bilateral. Puede observarse hidrocele reactivo, edema de las cubiertas escrotales, incluso, disminución del índice de resistencia <0,5, aunque no es imprescindible el estudio de flujos e índices vasculares de forma sistemática.
En ocasiones, si la afectación es incipiente, puede apreciarse únicamente un aumento de la vascularización focal o difusa en el teste y/o epidídimo del lado sintomatológico en el estudio Doppler color en el contexto clínico de sospecha, ya que estos cambios son más precoces que los que se pueden observar en el estudio de escala de grises (fig.2).
Existen complicaciones asociadas a la orquiepididimitis:
- Absceso testicular: colección de paredes irregulares con ecos internos, a veces, rodeado de aumento del flujo vascular en su periferia.
- El piocele visualizado como un hidrocele complejo con tabiques y lobulaciones. Puede ser secundario a la falta de tratamiento o rotura de un absceso testicular.
- El infarto segmentario apreciado como una zona hipoecogénica de márgenes definidos y con vértice hacia el mediastino testicular.
- El infarto venoso apreciado como una inversión del flujo diastólico en Doppler pulsado.
- Gangrena, atrofia testicular o infertilidad, entre otras.
La gangrena de Fournier es una emergencia con elevada morbimortalidad, asociada clásicamente con la diabetes, pacientes añosos, alcoholismo e inmunodepresión. Se define como una fascitis necrosante de origen polimicrobiano que afecta al periné, zona genital y pared abdominal inferior. Aunque su sospecha es clínica la imagen ayuda en el diagnóstico tanto la radiología simple, como el TC y la ecografía. En esta última, los hallazgos de sospecha son la presencia de gas visualizado por el artefacto de reverberación “en cola de cometa” a nivel de la fascia con engrosamiento de las cubiertas escrotales.
La torsión testicular aguda se describe como la falta completa de flujo vascular de un testículo torsionado, pero observando vascularización en el otro testículo. Tras una torsión se inicia una obstrucción al retorno venoso que deriva en una disminución de la vascularización arterial y finalmente en isquemia parenquimatosa. Los pacientes suelen presentar un cuadro de dolor agudo unilateral generalmente súbito, que puede asociar malestar, náuseas y vómitos.
Se trata de una emergencia quirúrgica y el pronóstico de viabilidad del tejido testicular depende de varios factores como el número de vueltas del cordón, puesto que si es de 120º disminuye el flujo, pero si alcanza los 720º se produce obstrucción completa de la vascularización arterial; y el tiempo de evolución, siendo de excelente pronóstico aquellas que presentan <6horas desde el inicio, de ahí la importancia del diagnóstico precoz.
La torsión puede ser de dos tipos: intravaginal que es la más frecuente, debida a un defecto en el anclaje posterior de la túnica vaginales, o extravaginal, muy infrecuente y típica en neonatos.
El estudio ecográfico implica un abordaje con escala de grises y un estudio con Doppler. En la escala de grises, si el tiempo de evolución es corto, en primeras 6 horas se puede observar un teste completamente normal, o con tumefacción e hipoecogenicidad difusa, hallazgos inespecíficos. Si el tiempo de evolución es mayor alcanzando las 24 horas el teste adquiere una ecogenicidad heterogénea por la congestión vascular y la posible aparición de hemorragia e infarto (fig.4).
El estudio Doppler es obligado en estos pacientes ya que permite valorar el estado de perfusión del parénquima con una elevada sensibilidad y especificidad. Primero se deben ajustar los parámetros estudiando el teste sano y después se estudia el teste sintomático permitiendo comparar y disminuir falsos positivos y negativos. La falta de flujo unilateral es criterio diagnóstico de torsión.
Sin embargo, se deberían conocer los posibles falsos positivos derivados de la falta de ajuste correcto de los parámetros del Doppler, y conocer que en el caso de criptorquidia pueden presentar menor señal color que los de localización normal. Los posibles falsos negativos están en relación con torsión intermitente, es decir, aquellos testes detorsionados de forma espontánea que pueden presentar anormalidad en el flujo con aumento de señal Doppler color simulando una orquiepididimitis, o en relación con torsiones de bajo grado/incompletas en las que puede persistir flujo principalmente arterial, para lo que es útil aplicar el estudio espectral donde se observará persistencia del componente sistólico de la onda y ausencia del componente diastólico. Otras causas de falsos negativos son la hiperemia reactiva de la vaginalis por lo que debe valorarse el flujo en las ramas vasculares de las arterias centrípetas, o los artefactos de color secundarios al movimiento del transductor.
Los aspectos que ayudan a disminuir estos casos descritos son el ajuste de los parámetros en el teste sano usando cajas de color pequeñas y ajustadas al área de interés, tener presente que la presencia de señal color no excluye la torsión y que cualquier asimetría en la señal color debe estudiarse aplicando el análisis espectral de las ondas de flujo.
La torsión del apéndice testicular también se presenta como un dolor agudo, pero sin asociar otros síntomas o signos, apareciendo en la exploración física el hallazgo típico de pequeño nódulo, de consistencia firme en el polo superior del teste acompañado de coloración azulada de la piel. Se trata de un cuadro autolimitado, de 2-3 días, que cede con tratamiento conservador pudiendo producirse la atrofia y calcificación del apéndice. En la imagen ecográfica el principal objetivo es excluir la torsión testicular por su gravedad, y el principal hallazgo es el de una masa hiperecoica con zona central hipoecogénica situada en el polo superior del teste/cabeza del epidídimo, así como, aumento de vascularización periférica con sin flujo en el apéndice.
La causa más habitual de traumatismo testicular (fig.6) es el golpe directo en la zona escrotal, pudiendo manifestarse de diferentes formas que se describen a continuación.
El hematocele visualizado como una colección hemática entre las túnicas vaginalis, que en función de si es aguda o crónica se visualizará hiperecoica o hipoecoica con nivel liquido-líquido y tabiques, respectivamente. Si es de tamaño considerable debe valorarse la posibilidad de rotura del teste.
El hematoma puede observarse a diferentes niveles, afectando al epidídimo, al teste y a la pared escrotal. Su imagen es avascular y variable en función del tiempo de evolución, siendo hiperecoico en fase aguda y en fase crónica visualizado como una imagen compleja con cambios quísticos.
En ambos casos de debe referir, en la medida, de lo posible el tamaño.
La rotura testicular provoca un sangrado con salida del parénquima destruido al saco escrotal, así, el teste se aprecia heterogéneo y con bordes mal definidos e irregulares con hematoma asociado. Su diagnóstico precoz es importante para salvar el tejido viable testicular mediante una cirugía urgente. En estos casos es fundamental determinar la integridad de la túnica albugínea y la presencia/ausencia de flujo intraparenquimatoso. Visualizar la línea exacta de fractura testicular es complicado y raro, pero en los casos que puede verse se aprecia como una línea hipoecoica que atraviesa el parénquima testicular, que en caso de observar preservación del flujo normal intraparenquimatoso puede plantearse el tratamiento conservador, pero en caso contrario requiere, igualmente, cirugía urgente.
CONCLUSIONES
La patología escrotal aguda es un conjunto de afecciones de evolución aguda que afectan a la región escrotal. Es un motivo frecuente de consulta en urgencias en el varón. Es importante conocer el espectro de estas patologías, destacando la torsión testicular y el traumatismo testicular agudo, puesto que pueden implicar la pérdida del teste afecto si no se lleva a cabo un diagnóstico y tratamiento quirúrgico precoz que permita la preservación del máximo parénquima viable, evitando complicaciones como la infertilidad, entre otras.
El diagnóstico diferencial entre estas patologías se plantea gracias a una exhaustiva historia clínica y exploración física que refleje el tiempo de evolución del dolor y el contexto clínico del cuadro. La imagen juega un papel cada vez más importante principalmente mediante el uso de la ecografía completada con estudio Doppler-color, y en algunos casos, con análisis espectral del flujo, una prueba sencilla, accesible, rápida e inocua, que permite alcanzar el diagnóstico y establecer el grado de afectación en la mayor parte de los casos.
BLIBLIOGRAFIA
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