- la proteína L1 de los tipos 6, 11, 16, y 18 [30]. No contienen ADN viral, por lo que son incapaces de infectar las células o reproducirse y, por lo tanto, no pueden causar la enfermedad.
La vacuna bivalente contra el virus del papiloma humano (VPH) (Cervarix) (GlaxoSmithKline Biologicals, Brentford, Reino Unido) es una vacuna recombinante genética fabricada utilizando la proteína principal de la cápside L1 del VPH tipos 16 y 18 [31]. Al igual que la tetravalente no contiene ADN viral. [32]
Existen dos pautas de actuación: dos dosis de vacuna, o tres. Actualmente la recomendación es de dos dosis, ya que las pruebas de inmunogenicidad demostraron que el recuento medio de anticuerpos es dos veces superior en la pauta de dos dosis frente a la vacunación con 3 dosis. Además, cuando fue comparada la eficacia de la vacunación de ambas pautas se mantuvieron valores similares. [33,34,35]
La detección precoz del virus es fundamental, por ello, en la última década, la mayoría de sociedades científicas han incorporado en sus recomendaciones las pruebas de detección del VPH en diferentes ámbitos de la prevención secundaria del cáncer de cuello uterino.
En España, desde el año 2006, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia (AEPCC), la Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP) y la Sociedad Española de Citología (SEC) han incluido de forma opcional en sus recomendaciones la utilización de la prueba de virus del papiloma humano (VPH) en mujeres mayores de 35 años, proponiendo dos posibles estrategias de cribado: combinación de citología y prueba de virus del papiloma humano (VPH) (prueba conjunta o co-test) cada 5 años, o citología exclusiva cada 3 años. [36]
Las pruebas recomendadas según la edad y los intervalos de cribado son:
- Antes de los 25 años: No se realizará ninguna prueba de cribado (nivel de evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).
- Entre los 25 y 30 años: Se realizará una citología cervical cada 3 años (nivel de evidencia alta, recomendación fuerte a favor).
- Entre los 30 y 65 años: Se realizará la prueba de VPH cada 5 años (opción preferente) (nivel de evidencia alta, recomendación fuerte a favor). También se puede realizar el Co-test (citología y prueba de VPH) cada 5 años (opción aceptable) (nivel de evidencia baja, recomendación débil a favor) o una citología cervical cada 3 años (opción aceptable) (nivel de evidencia moderada, recomendación débil a favor).
- A partir de los 65 años: Se finalizará el cribado siempre que se cumpla un cribado previo adecuado y negativo (10 años) y no haya antecedentes de neoplasia cervical intraepitelial (CIN) o CCU (20 años) (nivel de evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).
* Intervalo recomendado entre exploraciones: de 3-5 años tras dos citologías iniciales normales realizadas en el intervalo de un año.
Cribado en grupos especiales:
- Mujeres con histerectomía previa por patología no relacionada con el CCU o sus lesiones precursoras: No realizar cribado (nivel de evidencia alta, recomendación fuerte a favor).
- Mujeres con antecedente de CIN2: Cribado durante 20 años (nivel de evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).
- Mujeres inmunodeprimidas: Citología anual a partir de los 21 años (nivel de evidencia baja, recomendación fuerte a favor) o Co-test a partir de los 30 años cada 3 años si CD4 ≥ 200 cl/L o en tratamiento antirretroviral activo y Anual si CD4 < 200 cl/L o no tratamiento antirretroviral. (nivel de evidencia baja, recomendación fuerte a favor).
La obtención de muestras para las pruebas de cribado se realizará con una toma exocervical-endocervical con espátula/cepillo. La opción preferente es realizar una citología en medio líquido. Otra opción es la extensión de la muestra en portaobjetos.
Ante una prueba de cribado con resultado anormal habrá que realizar bien una citología si previamente habíamos realizado la prueba VPH, o bien la prueba VPH o una colposcopia si previamente habíamos realizado una citología. [37]
Las lesiones escamosas intraepiteliales, causadas por el virus del papiloma humano (VPH), son morfológicamente idénticas en todas las localizaciones del tracto ano-genital inferior.
La terminología LAST clasifica las lesiones escamosas intraepiteliales (SIL) histológicas asociadas al virus del papiloma humano (VPH) en dos grados: lesiones de “bajo grado” (LSIL) y lesiones de “alto grado” (HSIL). [38] Esta terminología ha sido recogida en la última clasificación de la O.M.S. para las neoplasias del tracto genital femenino publicada en 2014. [39]
En una citología podemos encontrar distintos resultados: [40]
- LSIL: Proliferación de células escamosas o metaplásicas con características nucleares anormales .Hay poca maduración del citoplasma en el tercio inferior del epitelio, pero la maduración comienza en el tercio medio y es relativamente normal en el tercio superior. Las figuras mitóticas están presentes sólo en la parte inferior del epitelio. Bajo este término se incluyen las lesiones de CIN1 (neoplasia intraepitelial cervical de grado 1) de la clasificación de Richart/ O.M.S. 2004. LSIL/CIN1 son la expresión histológica de una infección productiva y autolimitada por virus del papiloma humano (VPH) que comparte su misma historia natural y la mayoría de veces regresa espontáneamente.
- HSIL: Proliferación de células escamosas o metaplásicas con características nucleares anormales. Hay poca o nula diferenciación citoplasmática en los tercios medio y superficial del epitelio. Las figuras mitóticas no se limitan al tercio inferior del epitelio y se pueden encontrar en la parte media y/o superficial. Bajo este término se incluyen las lesiones de CIN2 y CIN3 de la clasificación de Richart/O.M.S. 2004. Las lesiones de alto grado HSIL/CIN3 se consideran auténticas neoplasias intraepiteliales con elevado potencial de progresión y constituyen la lesión precursora necesaria del cáncer de cérvix.
- ASC-US: La atipia de células escamosas de significado incierto (del inglés atypical squamous cells of undetermined significance) se diagnostica en el 2-5% de las citologías y representa la alteración citológica más común. La prevalencia global de infección por virus del papiloma humano (VPH) en mujeres con ASC-US oscila entre 33-51% (en mujeres menores de los 25 años alcanza el 70% y disminuye progresivamente con la edad). La presencia de lesiones ≥ a HSIL/CIN2 en mujeres con citología de ASC-US oscila entre 5-12%, y la de cáncer de cérvix entre 0,1- 0,2 %.
- ASC-H: El diagnóstico de la atipia escamosa incierta sin descartar lesión intraepitelial de alto grado (del inglés atypical squamous cells cannot exclude HSIL) es poco frecuente (entre el 0,27 y 0,6% de todas las citologías de cribado) lo que representa menos del 10% de todas las citologías con atipias. La citología ASC-H representa un mayor riesgo de lesiones ≥ a HSIL/CIN3 a lo largo del tiempo que la citología ASC-US o LSIL y menor que la citología HSIL. En estas pacientes deberemos realizar una