Zika congénito y microcefalia
Autora principal: Carmen Bellido Bel
Vol. XVIII; nº 16; 890
Congenital zika and mycrocephalia
Fecha de recepción: 06/07/2023
Fecha de aceptación: 21/08/2023
Incluido en Revista Electrónica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 890
Autores:
Carmen Bellido Bel, Médico especialista en Ginecología y Obstetricia, Centro actual de trabajo: Hospital Ernest Lluch Martín, Calatayud, España.
Eugenia Valle Vidal, Médico especialista en Anestesiología y Reanimación, Centro actual de trabajo: Hospital de Barbastro, Barbastro, España.
Asunción Coves Segarra, Centro actual de trabajo: Hospital Universitario de Alicante, Alicante, España.
Teresa Bellido Bel, Centro actual de trabajo: Imperial College, Londres, Inglaterra.
Resumen: En septiembre de 2015, cobra gran importancia en el panorama médico internacional al relacionarse por primera vez microcefalia fetal y madres afectas por este virus durante la epidemia sucedida en Brasil durante ese mismo año. A parte de la transmisión por picadura de mosquito, existe también una transmisión vertical (como así lo ilustra nuestro caso), sexual y sanguínea. El cuadro clínico de Zika congénito es el siguiente: microcefalia (craneosinostosis causante del scalp rugae), calcificaciones (en la interfase sustancia blanca-sustancia gris, ganglios de la base y cerebelo), ventriculomegalia, atrofia cortical e hipoplasia/disgenesia cuerpo calloso. Este caso clínico nos permite revisar este cuadro clínico de infección congénita.
Palabras clave: Zika, microcefalia, infección congénita
Abstract: In September 2015, it became very important on the international medical scene when fetal microcephaly and mothers affected by this virus were related for the first time during the epidemic that occurred in Brazil that same year. Apart from transmission by mosquito bites, there is also vertical transmission (as our case illustrates), sexual and blood transmission. The clinical picture of congenital Zika is as follows: microcephaly (craniosynostosis that causes scalp rugae), calcifications (at the white matter-gray matter interface, basal ganglia, and cerebellum), ventriculomegaly, cortical atrophy, and corpus callosum hypoplasia/dysgenesis. This clinical case allows us to review this clinical picture of congenital infection.
Keywords: Zika, microcephaly, congenital infection
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Caso clínico
Paciente mujer de 23 años originaria de Cuba, ha residido en su país hasta la semana 8 de gestación. Antecedentes obstétricos sin interés: G2A1, un aborto espontáneo de primer trimestre hace 3 años.
Ecografía del primer trimestre normal, gestación acorde a amenorrea, feto único, índice de riesgo de cromosopatías de muy bajo riesgo (1/2750 para trisomía 21 y 1/8466 para trisomía 18).
Acude en la semana 19+6 para realización de ecografía morfológica. Se objetiva feto vivo en posición cefálica. Placenta en cara anterior. Cantidad de líquido amniótico normal. La neurosonografía fetal revela múltiples alteraciones:
– Biometría cefálica en el límite bajo de la normalidad: (diámetro biparietal (DBP) 41.5 mm (< percentil 1), perímetro cefálico (PC) 159.5 mm (p10, z-score -1.9)),
– existe una ausencia de cisura parietooccipital con presencia de la cisura de Silvio (que debería poder ser visualizada en esta edad gestacional),
– cuerpo calloso de dimensiones discretamente menores de las esperadas para la edad gestacional (14×1.2mm).
– ventrículos laterales en el límite alto de la normalidad (8-9mm, sin llegar a rango de ventriculomegalia) y de contorno festoneado con III y IV ventrículos normales.
Por lo tanto, nos encontramos ante una biometría cefálica en el límite bajo de la normalidad y un menor desarrollo cortical de lo esperado para la edad gestacional.
Se entrevistó de nuevo y de manera más exhaustiva a la paciente y se llevaron a cabo las pruebas complementarias pertinentes con el objeto de descartar un origen cromosómico o infeccioso de las alteraciones encontradas.
Para ello se realizó una amniocentesis para estudio citogenético fetal, se extrajeron serologías para CMV y virus Zika (ya que había estado en una zona geográfica de riesgo aunque ella negaba haber presentado los síntomas característicos de la infección), y se repitieron estos mismos análisis en el suero extraído para las analíticas rutinarias de primer trimestre. Además, se complementaron las pruebas de neuroimagen con una resonancia magnética (RM) fetal y se citó un control en 2 semanas para reevaluación de los hallazgos ecográficos y revisión de los resultados.
En la ecografía de control (semana 21+6) se objetivan las siguientes alteraciones:
– reducción severa de la biometría craneal, en rango de microcefalia (z-score -4.2),
– aspecto dilatado de los ventrículos laterales sin ventriculomegalia significativa,
– trastorno generalizado de la proliferación y desarrollo neuronal que afecta a todas las estructuras cerebrales.
La RM confirma estos hallazgos ecográficos.
Se informa a la paciente del trastorno del neurodesarrollo así como del mal pronóstico dada la precocidad y severidad de los hallazgos y a pesar de no contar todavía con los resultados de todas pruebas la paciente opta por la interrupción legal de la gestación, que transcurre sin incidencias. Se envían muestras para realización de autopsia y muestra placentaria para análisis microbiológico.
El estudio necrópsico confirma la existencia de microcefalia, la ausencia de cisura parietooccipital, y la ventriculomegalia. Además, se observan múltiples calcificaciones cerebrales subcorticales.
El estudio microscópico muestra abundantes depósitos de calcio en el límite entre la sustancia blanca y el córtex la cual resulta una localización inusual para este tipo de depósitos (más frecuentes las periventriculares o las diseminadas). Además, existe un importante infiltrado linfocitario, hecho común en las infecciones congénitas por virus, pero a modo diferenciador, un elevado número de detritus celulares que son los restos de una importante actividad apoptótica.
Finalmente, se reciben los resultados restantes. La amniocentesis es normal (resultado 46 cromosomas, par de cromosomas sexuales XX).
Las serologías maternas resultan:
– IgG positiva e IgM negativa para virus Zika extraída en 2º trimestre.
– En el suero almacenado de analítica 1ºT: positividad de IgG, IgM y PCR para virus Zika.
El estudio microbiológico de las muestras fetal y placentaria indican también positividad para virus Zika mediante PCR positiva en cordón umbilical y tejido cerebral fetal.
El diagnóstico final de nuestra paciente es infección congénita por virus Zika con afectación neurológica fetal confirmado mediante presencia de este virus en los tejidos fetales.
Discusión
En nuestro caso, la microcefalia fetal observada era causa de una infección congénita con importante neurotropismo.
En septiembre de 2015, la infección por virus Zika en gestantes cobra gran importancia al establecer por primera vez la relación entre microcefalia fetal e infección materna por este virus durante la epidemia sucedida en Brasil durante ese mismo año (1).
Además de la transmisión por picadura de mosquito, existe también una transmisión vertical (como así lo ilustra nuestro caso), sexual y sanguínea.
El riesgo de transmisión vertical existe durante todo el embarazo en madres con infección por el virus del Zika tanto sintomática como asintomática; sin embargo, el mayor riesgo de secuelas fetales graves parece ser la infección en el primer y segundo trimestre (2).
Áreas con transmisión actual o pasada pero sin brote de Zika: Samoa Americana, Angola, Anguila, Antigua y Barbuda, Argentina, Aruba, Bahamas, Bangladesh, Barbados, Belice, Bolivia, Bonaire, Brasil, Islas Vírgenes Británicas, Burkina Faso, Birmania, Burundi, Camboya, Camerún, Cabo Verde, Islas Caimán, República Centroafricana, Colombia, Islas Cook, Costa Rica, Cuba, Curazao, Dominica, República Dominicana, Isla de Pascua, Ecuador, El Salvador, Etiopía, Estados Federados de Micronesia, Fiji, Francia, Guayana Francesa, Polinesia Francesa, Gabón, Granada, Guadalupe, Guatemala, Guinea-Bissau, Guyana, Haití, Honduras, India, Indonesia, Costa de Marfil, Jamaica, Kenia, Kiribati, Laos, Malasia, Maldivas, Islas Marshall, Martinica, México, Montserrat, Nueva Caledonia, Nicaragua, Nigeria, Palau, Panamá, Papúa Nueva Guinea, Paraguay, Perú, Filipinas, Puerto Rico, Saba, San Bartolomé, San Cristóbal y Nieves, Santa Lucía, San Martín, San Vicente y las Granadinas, Samoa, Senegal, Singapur, Sint Eustatius, Sint Maarten, Islas Salomón, Surinam, Tailandia, Tonga, Trinidad y Tobago, Islas Turcas y Caicos, Uganda, Estados Unidos (Estados Unidos continental), Islas Vírgenes de los Estados Unidos, Vanuatu, Venezuela, Vietnam (1).
La infección por virus Zika puede provocar intraútero una restricción del crecimiento fetal y secuelas graves relacionadas con el sistema nervioso central. Se estima que el riesgo de los fetos infectados de presentar alguna anomalía es de entre el 7 y el 40%. Las afecciones más frecuentemen observadas son: ventriculomegalia (33%), microcefalia (24%), calcificaciones intracraneales (27%), pérdida fetal (5 al 10%) (3).
Las principales características clínicas del síndrome de Zika congénito incluyen microcefalia, desproporción facial, espasticidad e hiperreflexia, convulsiones, irritabilidad, artrogriposis, anomalías oculares y pérdida auditiva neurosensorial.
Los siguientes hallazgos son muy característicos de la infección congénita por virus Zika y mucho más raros en otras infecciones congénitas (4):
– Microcefalia severa con cráneo parcialmente colapsado
– Córtex delgado con calcificaciones subcorticales
– Cicatrización macular y moteado retinal pigmentario focal
– Artrogriposis e hipertonía temprana marcada
A continuación, detallamos otros hallazgos asociados a la infección congénita por virus Zika:
– Microcefalia: la microcefalia es un hallazgo clínico importante si bien, embargo, el perímetro cefálico normal no excluye el diagnóstico.
– Desproporción craneofacial: la desproporción craneofacial aparece en relación con la microcefalia y son directamente proporcionales (las estructuras faciales parecen grandes en relación al resto del cráneo que es pequeño).
– Cutis gyrata: de igual modo, proporcional al grado de microcefalia, a mayor grado de microcefalia, mayor redundancia de piel o cuero cabelludo que se acumulan sobre el pequeño cráneo formando pliegues.
– Craneosinostosis: el cierre temprano de las suturas craneales que puede llegar a limitar el desarrollo del encéfalo.
– Fetos pequeños para la edad gestacional: se estima que esta alteración puede aparecer hasta en el 15 % de los casos.
– Convulsiones: éstas pueden deberse a malformaciones cerebrales subyacentes, pero también pueden estar presentes en niños sin anomalías aparentes del sistema nervioso central. Estas convulsiones en pacientes tienden a ser refractarias al tratamiento y se relacionan con un aumento del riesgo de epilepsia durante y a partir del primer año de vida.
– Hipertonía: que puede llegar a causar disfagia y por lo tanto problemas en la alimentación del niño.
– Artrogriposis: fijación de las articulaciones corporales en una posición única y estática mantenida durante la vida fetal que posteriormente dificulta la elasticidad y rango de movimiento de la articulación afecta.
– Lesiones oftálmicas: hasta en un 6-7% de los casos, consisten con mayor frecuencia en lesiones maculares como el moteado retinal pigmentario focal y la atrofia coriorretiniana) o bien, anomalías del nervio óptico.
– Pérdida de audición: hasta en un 5 al 10% de los casos, aparece frecuentemente de la mano de la microcefalia.
– Anomalías cardíacas: aproximadamente en el 10 al 15%, si bien, no es frecuente que se manifiesten en forma de malformaciones graves, siendo las más habituales de diagnosticar las de tipo Ostium secundum, conducto arterioso persistente o comunicaciones interventriculares de pequeño tamaño (3).
- Diagnóstico microbiológico de la infección congénita
Los siguientes escenarios son subsidiarios de realizar un estudio microbiológico del caso para descartar o confirmar infección congénita por virus Zika (5).
– Recién nacidos de madres con serologías positivas para infección reciente por virus Zika durante la gestación.
– Recién nacidos con sospecha ecográfica de infección por virus Zika y la existencia de una posibilidad de infección materna (por ejemplo, por viaje de la pareja a áreas de riesgo durante los 6 meses previos a la gestación o durante ésta) incluso si los resultados serológicos de la madre son negativos.
Las pruebas microbiológicas que podemos realizar en el neonato son las siguientes:
- PCR en suero y orina para el ARN del virus del Zika.
- Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) de inmunoglobulina M (IgM) del virus del Zika en suero.
- En caso de disponer de líquido cefalorraquídeo (LCR) se puede realizar PCR e IgM, si bien el estudio de este fluido corporal no es obligatorio para el diagnóstico de esta infección.
La interpretación de los resultados obtenidos es la siguiente (5):
- Infección confirmada: la detección de ARN del virus del Zika mediante PCR en suero, orina o LCR de lactantes estudiados en los primeros días de vida confirma el diagnóstico de infección congénita por el virus del Zika. Los anticuerpos IgM pueden ser positivos o negativos.
- Probable infección: una PCR negativa con IgM positiva para el virus del Zika indica una probable infección congénita por el virus del Zika. Sin embargo, pueden producirse resultados falsos positivos debido a la reacción cruzada de los anticuerpos IgM o a la reactividad no específica. Los resultados de las pruebas maternas son particularmente importantes en este contexto. Una IgM positiva en el bebé en el contexto de una infección materna confirmada por el virus del Zika durante el embarazo es muy indicativa de una infección congénita por el virus del Zika. Una IgM positiva en el LCR también es muy sugestiva de infección congénita por el virus del Zika. Si el IgM inicial del bebé es positivo, pero la madre no se sometió a pruebas suficientes para confirmar o excluir definitivamente la infección por el virus del Zika durante el embarazo, se deben realizar pruebas adicionales para excluir un resultado de IgM positivo falso.
- Infección poco probable: si tanto la PCR como la IgM son negativas, es poco probable que se produzca una infección congénita. Un resultado negativo de PCR por sí solo no excluye una infección congénita ya que la viremia puede ser transitoria. A día de hoy se desconoce la duración de la diseminación viral en los recién nacidos infectados en el útero.
Debemos ser conocedores de la posible reactividad cruzada con la enfermedad de dengue cuando se realizan serologías mediante técnica ELISA, y esto explica los casos de falsos positivos para la IgM.
- Seguimiento del neonato
Durante la hospitalización tras el nacimiento del niño afecto se deben realizar los siguientes estudios (6):
- Pruebas de respuesta auditiva del troncoencéfalo y examen oftalmológico completo, al menos durante el primer mes de vida,
- Valoración neurológica pediátrica precoz que incluya prueba de neuroimagen y electroencefalograma,
- Estudio exhaustivo con el objetivo de diagnosticar otras posibles secuelas tras la infección todavía no diagnósticas o que pueden aparecer a lo largo del primer año de vida (como dificultad en la alimentación, convulsiones, hidrocefalia…),
- Especial atención al estudio de la correcta deglución del recién nacido para asegurar que puede alimentarse con normalidad una vez en su domicilio, y valoración del riesgo de atragantamiento o aspiración,
- Descartar signos de hipertensión intracraneal que deberán confirmarse con neuroimagen para descartar la posibilidad de hidrocefalia
- Derivación temprana al especialista de área que pautará el seguimiento oportuno
Los niños afectos por esta infección congénita deben recibir un seguimiento y cuidados específicos, entre los cuáles se encuentran:
- Seguimiento mensual los primeros 6 meses de vida.
- Seguimiento de las curvas de crecimiento que incluya perímetro cefálico.
- Seguimiento del desarrollo cognitivo mediante herramientas y escalas validadas
- Orientación temprana y apoyo psicosocial a la familia.
- Pronóstico de los niños afectos por la infección congénita por virus Zika
Los resultados para los recién nacidos con infección congénita por Zika varían según la gravedad de los hallazgos iniciales, de manera que, y cómo es lógico, los recién nacidos con secuelas graves por la infección tienen el mayor riesgo de mortalidad y discapacidad a largo plazo.
Sin embargo, la ausencia de alteraciones evidentes en el momento del nacimiento no puede asegurar el desarrollo normal del niño, existen otras alteraciones en la migración de la microglía, muy difíciles de valorar mediante imagen, que no se sospechan hasta la aparición de un neurodesarrollo anómalo (6).
Conclusiones
Una correcta anamnesis es clave para obtener los datos de alarma que deben hacernos sospechar la posibilidad de infección congénita por virus Zika. Si ésta se produce, en algunos casos será la causa de múltiples alteraciones neurológicas fetales por lo general inespecíficas, siendo la más característica la microcefalia, aunque sin ser un hallazgo constante.
Bibliografía
- Rather IA, Lone JB, Bajpai VK, Park YH. Zika Virus infection during pregnancy and congenital abnormalities. Front Microbiol. 2017;8:581. eCollection 2017.
- Anderson KB, Thomas SJ, Endy TP. The emergence of Zika virus: a narrative review. Ann. Intern. Med. 2016;165:175-83.
- Costello A, Dua T, Duran P, et al. Defining the syndrome associated with congenital Zika virus infection. Bull World Health Organ 2016; 94:406.
- Vouga M, Baud D. Imaging of congenital Zika virus infection: the route to identification of prognostic factors. Prenat Diagn 2016; 36:799.
- Brasil P, Pereira JP Jr, Moreira ME, et al. Zika Virus Infection in Pregnant Women in Rio de Janeiro. N Engl J Med 2016; 375:2321.
- Rice ME, Galang RR, Roth NM, et al. Vital Signs: Zika-Associated Birth Defects and Neurodevelopmental Abnormalities Possibly Associated with Congenital Zika Virus Infection – U.S. Territories and Freely Associated States, 2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018; 67:858.